第72章 伤寒坏证（6）

重按无根。大汗出。是正气已脱。顷刻即死也。脉至乍疏乍数者。为脾败。阴阳散乱者亦死。凡大虚欲脱之症。脉浮而洪。身汗如油。喘而不休。水浆不下。形体不仁。乍静乍乱。五脏之气皆脱。命根已绝也。然未知何脏先绝。若汗出发润。喘而不休者。此为肺先绝也。阳反独留。形体如烟薰。直视摇头者。此为心绝也。唇吻反青。四肢 极者。此为肝绝也。环口黧黑。柔汗发黄者。此为脾绝也。溲便遗失狂言。目反直视者。此为肾绝也。

【治】一误汗气脱。凡过汗误汗。自汗不止者。宜卢氏桂枝参 煎。（桂枝、太子参、生 、白芍、白术各二钱、新会皮八分、炙甘草五分、浮小麦五钱、麻黄根三钱醋炒。）若仍不止。几有亡阳者。

宜固汗屏风散。（生黄 、生白术、防风、 牡蛎各三钱、浮小麦五钱、麻黄根四钱醋炒、五味子一钱。）阳虚自汗脉沉细者。宜回阳正气饮。（人参、附子各一钱、生 三钱、生白术、当归、枣仁各二钱、炙甘草五分、麻黄根二钱醋炒）二妄下阴脱。凡伤寒温热。攻下太过。脾胃受伤。心中懊 。起卧不安。下泻不止者。宜举陷参 煎。

（文元参、黄 各二钱、炒白术、茯苓、陈皮、柴胡、升麻各一钱、炙甘草五分、泽泻二钱、姜枣、灶心土引）三寒凉过剂。伤脾损胃。下利清谷。及下脓血。漏底不止者。宜固下人参煎。（党参、炒白术、附子、化龙骨、肉果霜各钱半、诃子炮姜、木香各一钱、陈粳米、大枣引。）【荣斋按】伤寒过汗以致阳虚欲脱，镇江袁桂生有一个实验治例，足供参考。病者骆达三，素禀阳虚，新感外寒，头痛恶寒，饮食无味，脉息小滑，舌苔滑白；初诊与葱豉二陈汤加荆芥苏叶疏散之剂，服后忽喘息不能卧，头脑中觉热气上升，小腹左偏作痛，呕吐痰水，手指厥冷。脉息沉弱。乃与理中汤合六君子汤加味（别直参一钱、炒白术二钱、炮姜一钱、炙甘草八分、茯苓三钱、姜半夏二钱、广橘皮一钱、上 桂八分、白芍三钱、五味子六分。）服后喘呕俱平，腹痛亦止。但仍觉畏寒手冷，进理中汤加姜夏，两剂。后以六君子汤，资生丸等药调养半月而痊（摘录《全国名医验案》）。廉臣先生对这类证候，有一个预防为主的医疗经验。他说：“伤寒当行发表者，必察其人本气阴阳无亏，方可径用。若真阳素亏，平日恶寒喜热，惯服辛温，大便溏滑者；此谓阴脏。宜加附子、炮姜、黄 、白术于发表药中，助阳御表，庶免虚阳外越之弊。”这种防患未然的诊疗方法和上面所述的一个治例，对我们有很大的启示。但古医学文献中，同样例子也有，摘录二则，以资参证。“滑伯仁治一人，七月间，病发热，多服小柴胡汤，恶寒甚，肉 筋惕。滑诊之，脉细欲绝。曰：‘此升发太过，多汗亡阳，表虚极而恶寒甚也；肉 筋惕者，里虚极而阳不复也。’以真武汤进七八服，而愈。”“吴绶治一人，伤寒十余日，曾三四次发汗过多，遂变肉 、身振摇、筋脉动惕；此汗多气血俱虚故也。与加味人参养荣汤，二剂而愈。”此两条，一因多服小柴胡汤而遭致了肾阳外越，一因过汗而遭致了气血俱虚。在紧急措施的救治下，总算都转危为安。然而许学士对于那些发汗有问题的病患，却有一个预见性的治例：“乡人邱生，病伤寒，发热、头痛、烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：‘虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰：尺中迟者，营气不足，未可发汗。’用建中汤加当归、黄 。至五日，尺部方应。遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。”这是诊疗学上的宝贵经验，如果疏忽了脉诊，盲目发汗，当然也要酿成必然的病变。我认为要深刻了解汗下清消的应用规律，则程钟龄的医门八法，应当熟读精思。

（乙）邪陷正虚内闭外脱例【因】伤寒温热。已经汗下清透后。内伤气血精神。其人由倦而渐昏。由昏而渐沉。乃大虚将脱。邪热乘虚内陷之兆。

【证】舌红燥起刺。欲伸无力。神昏谵语。或不语如尸。气短息促。手足厥冷。烦躁不得卧。冷汗自出。

扬手掷足。大便闭。在男子则囊缩。在妇人则乳缩。叶天士云。平时心虚有痰。外热一陷。里络就闭。人即昏厥发痉。

若不急开其闭。或开闭不得法。必致心气与肺气不相顺接。而其人肤冷汗出。躁扰不卧。脉细而急疾。便为气脱之症矣。

【脉】内闭外脱之症。脉细而急疾。或沉细而数。

【治】急救之法。先宜开其内闭。固其外脱。如叶氏加减复脉汤去米仁、枇杷叶、加 皮五味子方。（炙甘草、燕窝各一钱。真阿胶钱半、鲜生地四钱、麦冬三钱、吉林参五分、北沙参三钱、绵 皮钱半、五味子五分、南枣二枚。）调入王氏牛黄清心丸。或神犀丹亦可酌用。

【荣斋按】俞氏引叶天士学说“平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”这个阶段的症候，据虞阳徐晓岑经验，谓应当“急清络热以开其闭。”药用：“犀角、羚角、石决明、真玳瑁、制胆星、鲜生地、元参、连翘、丹皮、生远志、川贝母、焦山栀，清心牛黄丸一粒。”到了“肤冷汗出，躁扰不卧，脉细而急疾，便为气脱之症矣。”的一个阶段，徐晓岑认为是：“亡阳脱证”，药用“真台参、北五味、麦冬、白术、黄、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、化龙骨、牡蛎。”（见陈根儒《温热论笺正》）附录于此，以应“邪陷正虚内闭外脱”临床时的危急之变。

（丙）热深阳郁外闭内脱例【因】凡伤寒温热病。多由兼风兼寒之候。不先祛风散寒以解表。早用苦寒直降。致表不解。而邪反陷入内。外闭者。邪束阳郁之谓也。内脱者。阳盛阴涸之谓也。

【证】目 赤。或眼白现红丝。鼻干。唇红燥。耳聋心烦。渴喜凉饮。舌苔黄黑而燥。小便黄赤涩痛。

大便黄黑稠粘。或溏泻而极臭。或下鲜血。下时肛门热痛。胸至少腹热甚。按之灼手。一身肌表反不发热。

虽热亦微。恶寒无汗。反欲拥被向火。甚则四肢厥冷。指甲青紫。

【脉】浮虚兼数。重按濡数无力。

【治】先以轻扬发表解其外。而外不闭。如邵氏热郁汤。（苏薄荷一钱、青连翘、栝蒌皮、青子芩、青蒿脑各钱半、焦山栀、广郁金各三钱、桔梗一钱、生甘草六分、鲜竹叶三十片。）五叶芦根汤。（藿香叶、薄荷叶、佩兰叶、荷叶各钱半、先用枇杷叶一两、活水芦根一两二钱、鲜冬瓜二两、煎汤代水。）之类。

以撤热存阴者救其内。而内不脱。如缪氏竹叶石膏汤。（生石膏五钱、苏薄荷、荆芥、蝉衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麦冬各钱半。生甘草一钱、元参二钱、鲜西河柳五钱、竹叶三十片、冬米一撮。凡温毒痧疹、热壅于肺、逆传心包、喘咳烦闷、躁乱狂越者、非此方不治。）加减竹叶石膏汤。（西洋参一钱、生石膏五钱、生甘草八分、麦冬钱半、仙半夏一钱、青蔗浆三钱、生姜汁两滴、淡竹叶三十片、鲜茅根一两、鲜稻穗三支。）皆可酌用以奏功。一方并治。表里双解。如《外台》三黄石膏汤。（麻黄六分、淡豆豉三钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、青子芩二钱、生石膏五钱。）若表里三焦大热。五心烦灼。两目如火。鼻干面赤。舌黄唇焦。形如涂朱。燥渴引饮。神昏谵语。宜杨氏增损三黄石膏汤。

（炒僵蚕三钱、蝉衣十只、苏薄荷二钱、知母二钱、生石膏五钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、青子芩二钱）如热郁腠理。能内外分消。若胸腹胀满。痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。

【荣斋按】本节（乙）（丙）两项之所谓“内闭外脱”，“外闭内脱”者，是表示着邪正交争的极限。由于知觉运动神经既为邪热蒙闭而失其生活机能，机体抗病的力量，渐渐衰减；产生了“邪与正势不两立”的尖锐斗争状态，结果与之外遁而俱脱──内闭外脱。另一方面：邪热壅闭于表，正气衰竭于里，如外不得汗解，则病毒内窜而转入阳盛阴涸之境。所谓“邪不达而正已夺”，结果逼之内陷而偕脱──外闭内脱。总的来说，闭虽为邪盛，而骤转为脱的趋势，是应该密切注意的。

（丁）真阴下竭虚阳上脱例【因】凡阴虚人。病伤寒温热。误用刚燥汗下药过量。缠绵日久。以致真阴虚极于下。致无根之火。仓猝飞腾。气壅痰升。上蒙清窍。忽然痉厥。此属元阴告匮。真气不续。若厥而不回。其命遂倾。

【证】舌红短。面青。目合口开手不握固。音嘶气促。甚则冷汗淋漓。手足逆冷。二便自遗。

气息俱微。是为龙雷暴动之脱症。若兼有虚寒者。面色唇色多淡白无华。甚且青黯。必不红润。亦有四肢清冷。而两颧独红。是为虚火上炎之戴阳症。非温补不可。

【脉】真元式微。龙雷暴动欲脱之际。脉必沉伏不见。或微弱无神。或不应指。

【治】急宜固扶元气。敛阴益液。摄纳真阴。镇潜虚阳。宜龙牡复脉汤。（吉林参一钱、陈阿胶钱半、鸡子黄一枚包煎、生龟版、生牡蛎各八钱、化龙骨二钱、生鳖甲四钱、真玳瑁钱半、生白芍三钱、麦冬三钱、大生地四钱、炙甘草钱半、大坎气一条酒洗、水两碗、煎至半碗服）若肢冷脉伏。自汗头汗。

汗出如油者。则阴亡而阳亦随亡。吉林参易别直参二钱。加淡附片钱半。若痰塞喉间。欲吐无力。药不能下者。先用真猴枣末四分。煎鲜石菖蒲汤。先服。暂平其上逆之痰。继续服药。再用《局方》黑锡丹三钱、煎服。以镇纳浮阳。温养下元。苟能痰涎一开。神醒气续。则育阴潜阳。固元摄纳之药。急急续进。

不可间断。必能元气渐回。形神渐振。神志清明。惟倦怠嗜卧。尤须照前方大剂投之。以固根基。而扶正气。若确是热痰上涌之闭症。此方切不可用。反能阻凝痰涎于喉间。更速其死矣。

【秀按】内经云。阴平阳秘。精神乃治。阴阳离决。精气乃绝。夫至精气绝则真元脱矣。然脱之先。

必有形状也。《经》又云。精脱者耳聋。宜龟鹿二仙胶。气脱者目不明。宜生脉散、合保元汤。津脱者。腠理开。

汗大泄。宜人参固本汤、合生脉散。液脱者。骨属屈伸不利。色夭。脑髓消。胫 。耳数鸣。宜保阴煎。

斑龙丸之类。血脱者色白。夭然不泽。其脉空虚。宜归脾汤。人参养荣汤之类。《难经》又言、脱阳者见鬼。脱阴者。目盲。备考古书。证象显然可指。设明理者预为挽救。何致阴阳枢纽不相交。以至厥脱哉。

【廉勘】伤寒温病。已经汗下后。内伤气血精神。故其人常多肢体倦怠。神志昏沉。乃元气精神大虚欲脱之兆。急宜强壮心机。兴奋神经。不得不于开透法中。筹一特开生面之峻补提陷法。庶几九死尚可一生。一为强壮心脑。如参归鹿茸汤（吉林参三钱、白归身一钱、炙绵 二钱、炙甘草五分。鹿茸血片三分。龙眼肉三枚、鲜生姜一片、上药煎成、冲陈酒一杯、或冲入葡萄酒一瓢）。人参养荣汤（西党参、炙 、熟地各三钱、归身、生晒术、浙苓、生白芍各钱半、远志、炙甘草各八分、炒广皮一钱、官桂五分、五味子九粒。）冲鹿茸酒一瓢。补中益气汤。加鹿茸血片三分之类。能治脑气衰弱。心神虚散者。惟此三方。最力大而效速。为急救大虚昏沉之峻剂。凡治伤寒热病。用凉泻太过。克伐元阳。而阳虚神散者。必须阴阳并救。如陶氏回阳救急汤（黑附片、官桂、炮姜各五分、别直参、湖广术、辰茯神各一钱、姜半夏、炒橘白各七分、炙甘草五分、五味子三分、麝香三厘冲。）最妙。妙在参附桂与麝香同用。世俗皆知麝香为散气通窍之药。而不知其实为壮脑补神之要药。丁氏《化学实验新本草》。曹氏《麝香辨》皆已发明之。惜吾医界多茫茫耳。次如冯氏全真一气汤（别直参二钱、提麦冬五钱、北五味子三分、大熟地五钱至一两、江西术二钱、淡附片一钱、酒蒸淮牛膝二钱。）亦佳。凡治湿热症。劫伤太甚。阴损及阳。而神沉不语者。颇验。此为冯楚瞻《锦囊》中得意之方。功在于一派滋养阴液之中。得参附气化。俾上能散津于肺。下能输精于肾。且附子得牛膝引火下行。不为食气之壮火。而为生气之少火。大有云腾致雨之妙。故救阴最速。陶冯二方。虽同为急救阴阳之良剂。而一则注重阳气。一则注重阴气。临症用方时。务宜注意。而复脉振神如复脉汤。冲入参桂养荣酒一瓢。奏功最速。其次《千金》生脉散煎汤。冲鹿茸酒一瓢。亦灵。二方之效。效在酒能提神刺激血液之循环。以强壮心机。而复经脉之营运。庶几脉无歇止。而神亦因之清醒矣。

【荣斋按】冯氏《锦囊》载：“治赵宦、面赤如妆，不省人事，口多谵语，手足躁动，六脉洪大搏指，所服乃柴、广、半之类，以其剂小不能为害，不知真阴失守，虚阳上浮，神气欲脱，补救尚虞不及，敢以清利速其死也。以人参八钱、熟地、麦冬、丹参、白芍、茯神、远志、牛膝、姜炭。每日两剂，不数日而愈。”此方与全真一气汤稍有出入，我意以为赵证亦可用全真一气汤，较有疗效。《锦囊》载此类治案甚多，足供本例参证。