第10章

栀子厚朴汤方

栀子（擘）十四枚 厚朴（姜炙）两 枳实（去穣，炒）四两已上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分三服，温进一服，得吐，止后服。

伤寒医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

【按】栀子干姜汤当是栀子豉汤；栀子豉汤当是栀子干姜汤，断无烦热用干姜，结痛用香豉之理。

【注】伤寒表邪未解，医以丸药大下之，不至结胸痞囗，犹未成逆也。然身热不去，表仍未罢也，微烦者，热陷于胸也。表热之在胸者，既轻且微，故不可下，亦不可清，惟宜以栀子豉汤，微涌其热，则微烦可除，而吐中有发散之意，身热亦可解矣。

【集注】汪琥曰∶丸药误下，邪热不除，所以身热不去，邪气乘虚客于胸中，故令微烦也。

栀子干姜汤方

栀子（擘）十四枚 干姜二两右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【按】此方干姜当是香豉。余义详前经文下正误文内。

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

【按】此方香豉当是干姜。余义亦详前经文下正误文内。

【注】伤寒五六日，邪气在里之时也。大下之后，若身热去，心胸和，是为欲解矣。今身热不去，邪仍在表也。心中结痛过下里寒也，故曰未欲解也。但此表热里寒之证，欲温其里，既碍表热，欲解其表，又碍里寒，故惟以栀子之寒，干姜之热，并举而涌之，则解表温里两得之矣。岂尚有身热结痛而不尽除者哉！此仲景立两难治法，其妙如此，余可类推矣。

【集注】王肯堂曰：「身热不去」四字宜玩。结胸身不热，知热不在表也，今身热不去，惟宜越之而已。

程应旄曰：痛而云结，殊类结胸，但结胸身无大热，知热已尽归于里为实邪。此则身热不去，则所结者，因下而结，客邪仍在于表，故云未欲解也。

凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

【注】若汗、吐、下后，懊囗少气，呕逆烦满，心中结痛者，皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留连于胸胃之间，或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实，则病势向上，即经所谓在上者因而越之意也。若未经汗、吐、下，而有是证，则为实邪，非栀子汤轻剂所能治矣。又当以瓜蒂散重剂主之也。若病人旧微溏者，虽有是证，但里既久虚，不可与服，若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支，盖病势向下，涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂，仲景用之以为吐者，何也？栀子本非吐药，以其味苦能吐，故用之以涌其热也。

【按】吐药不止栀子也，诸药皆可为之，惟要确审胸胃之邪，是寒、是热、是食、是水、是痰、是气，因何阻滞，使胸胃阳气不伸，遂以当用之药而吐涌之，自可愈也。如欲吐寒则以干姜桂皮之类，吐热则以栀子苦茶之类，吐食平胃食盐之类，吐水五苓生姜之类，吐痰稀涎橘皮之类，吐气流气枳朴之类。但形气弱者，药宜少，仍当佐以补中益气等升药为妥；形气壮者药宜多，更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散，或用酸米汤，或用白汤，或用稀米粥，须备十余钟，令病者顿服一钟，即用指探吐药出，再服一钟，亦随用指探吐药出，再服再吐，以顺溜快吐为度，则头额身上自有微汗，所有病证轻减，即为中病，不必尽服余药。若过吐之，即使病尽除，恐损胸中阳气也，近世之医，以吐为古法不可用，久矣。皆因仲景之道不彰，其法失传，无怪乎其不敢用也。夫不知其妙，而不敢用，犹之可也，若竟委之曰古法不可用，则不可也。盖邪之在上者，非吐不愈。若如俗工所云，使病者畏不敢服，因循生变，致轻者重，重者死，夫谁之咎与抑、知汗、吐、下三法，用之诚当，其证无不立时取效，后之业医者，又安可只言汗下两法，而置吐法于不用，致使古法沦亡也耶！【集注】程知曰：此言服栀子亦有禁忌也。病人旧微溏，里虚也，又服苦寒，则不能上涌，而反下泄，故禁之。

张志聪曰：此言栀子而不言豉者，申明栀子之苦，能下泄，故病人旧微溏，不可与服之也。

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八、九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已，微除，其人发烦目瞑；剧者，必囗，囗乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。

【按】张兼善曰：「麻黄汤主之」五字，不当在阳气重之下，岂有囗乃解之后，而用麻黄汤之理乎？其说甚是。况服药已之上，并无所服何药之文，宣将此五字移于其上始合。

【注】太阳病，脉浮紧，无汗发热身疼痛，八九日不解，谓伤寒表证仍在，当以麻黄汤发其汗也。服药已，微除者，谓已发汗，邪虽微除，犹未尽除也，仍当汗之，若因循失汗，则阳邪久郁荣中，不得宣泄，致热并于阳而发烦，热郁于阴而目瞑。剧者，谓热极也。热极于荣，势必逼脉中之血妄行为囗，囗则热随血去而解矣。所以然者，阳气重故也。

【集注】程知曰：脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解，服汤已其病微除，至于烦瞑剧囗，乃热郁于荣，阳气重盛，表散之药，与之相搏而然。然至于逼血上囗，则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤，非囗解之后，仍用麻黄汤也。

张璐曰：服药已微除，复发烦者，余邪未尽也。目瞑烦剧者，热盛于轻也，故迫血妄行而为囗，囗则余热随血而解也。以汗后复囗，故为阳气重也。或言汗后复囗，而热邪仍未尽，重以麻黄汤散其未尽之邪，非也。若果邪热不尽，则「囗乃解」三字从何着落？太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自囗者愈。

【注】太阳病脉浮紧，发热无汗，此伤寒脉证也，当发其汗。若当汗不汗，则为失汗，失汗则寒闭于卫，热郁于荣，初若不从卫分汗出而解，久则必从荣分囗血而愈也。故太阳病凡从外解者，惟汗与囗二者而已。今既失汗于荣，则荣中血热妄行，自囗，热随囗解，必自愈矣。

【集注】方有执曰：此承上条复以其证之较轻者言，以见亦有不治而自愈者，所以晓人勿妄治，以致误之意。太阳病脉浮紧，发热身无汗，与上条同，而无疼痛，则比之上条较轻可知矣。所以不待攻治，得囗自愈也。汗本血之液，北人谓囗为红汗，即此说耳。

程知曰：言得囗虽无汗，必自愈也。人之伤于寒而为热者，得囗发越故愈。

张璐曰：囗血成流，则邪热随血而散，夺血则无汗也。设不自囗，当以麻黄汤发之，发之而邪解，则不囗矣。发之而余邪未尽，必仍囗而解。

伤寒脉浮紧，不发汗，因致囗者，麻黄汤主之。

【注】此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧，法当发汗，若不发汗，是失汗也。失汗则热郁于荣，因而致囗者，宜麻黄汤主之。若能于未囗之先，早用麻黄汤汗之，汗出则解，必不致囗，其或如上条之自囗而解，亦无须乎药也。

【按】凡伤寒初起，但不甚恶寒，便知夹热后多得囗。其热多寒少者，则热随囗去，继而汗出，表与热均解也。其热少寒多者，纵热随囗去，继必不汗出，表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤于未囗之先发之，则汗囗两解矣。若已经囗后而汗不出，表不解，即用麻桂之药，以和荣卫，亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之，以护及阴血可也。

然大囗之后，麻黄、青龙不可轻用，若用之不当，则犯囗家不可汗之戒矣。

【集注】『活人书』云：囗后脉浮者，宜麻黄汤，囗后脉微者、不可行麻黄汤，宜黄芩芍药汤。盖囗后脉浮，表未解也；脉微，表已解也，于此见仲景用麻黄汤于囗后之大旨。

方有执曰：伤寒脉浮紧者，寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少，前条以服药已微除，汗发不透而致囗，上条以较轻得自囗，此以寒多不发汗而致囗，三条之所以辨差分也。盖寒多，则于法当发汗，而不发汗，热郁血乱，所以囗也。囗则阳邪之风散，麻黄汤者，发其尚未散之寒也。

程知曰：此言寒邪不发之囗，仍宜温散也。不发汗而致囗，是入荣之寒，不得泄越而然也。寒不尽则囗不止，故仍用麻黄，不必待其囗也。此与上条有寒热之别。

程应旄曰：大抵伤寒见囗者，由其荣分素热，一被寒闭，荣不受遏，从而上升矣。

伤寒不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必囗，宜桂枝汤。

【按】若头痛之「若」字，当是「苦」字，苦头痛，方为必囗之证，若是「若」字，则凡头痛皆能致囗矣。

【注】伤寒不大便六、七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲下则有头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辨之。其小便浑赤，是热已在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白，是热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里，若苦头痛者，是热剧于荣，故必作囗，囗则荣热解矣。方其未囗之时，无汗宜麻黄汤，有汗宜桂枝汤汗之，则不囗而解矣。

【集注】汪琥曰：头痛不已者，为风寒之邪上壅，热甚于经，势必致囗，须乘其未囗之时，酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之，而验小便，实为仲景妙法。

魏荔彤曰：此条之囗，乃意料之辞，非已见之证也。

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

【注】太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如狂。如狂者、瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈，若不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结也。设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤；即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。

【按】太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本，犯本者，谓犯膀胱之府也。膀胱府之卫为气分，膀胱府之荣为血分，热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，桃核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水与血，主治各不同也。

【集注】喻昌曰：桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。

程知曰：太阳病不解，随经入府，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，有似于狂也，若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪，于谓胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！汪琥曰：膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦畜血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦畜血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。

桃核承气汤方

桃核（去皮、尖）五十个 桂枝三两 大黄四两 芒硝二两 甘草（炙）二两右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

太阳病六、七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当囗满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也。宜下之以抵当汤。

【注】太阳病六、七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、藏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证，而又不作结胸、藏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之荣分也。故少腹当囗满，而小便自利者，而血蓄于下焦也。

下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。

【集注】喻昌曰：蓄血而至于发狂，则热势攻心，桃核承气不足以动其血，桂枝不足以散其邪，非用单刀直入之将，必不能斩关取胜也，故名其汤为抵当。抵者至也，乃至当不易之良法也。

张璐曰：邪结于胸，则用陷胸以涤饮；邪结少腹，则用抵当以逐血。

程知曰：脉微而沉，邪结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上焦，而结下焦。小便自利，血病而气不病也。

程应旄曰：热结于气分，则为溺涩，热结于血分，则为蓄血，血既蓄而不行，自非大下其血不愈。

抵当汤方

水蛭（熬）三十个 囗虫（熬，去头、足）三十个 大黄（去皮，破六片）三两 桃核（去皮、尖）二十个右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下者更服。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹囗满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛，属抵当汤。

【注】此承上条详其脉证，互发其义也。太阳病，无论中风、伤寒，但身黄脉大，腹满小便不利兼头汗出者，乃湿热之黄，非瘀血也。今身黄，脉沉结，少腹囗，小便自利，其人如狂者，则是血证，非湿热也，故宜抵当汤以攻其血。

【集注】方有执曰：谛，审也。言如此为血证审实，无复可疑，必须抵当汤，勉人勿二之意。

程知曰：身黄，脉沉结，少腹囗，三者皆下焦畜血之证。然尚与胃热发黄证相近，故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者，则为无形之气病，属茵陈证也；其少腹囗而小便自利者，则为有形之血证，属抵当无可疑矣。