第6章

痰饮咳嗽病脉证治第十二

问曰。夫饮有四。何谓也。师曰。有痰饮。有悬饮。有溢饮。有支饮。

此分别四饮之名目也。今人于四饮外。加留饮伏饮。而不知四饮证之病因。多起于水留而不行。甚者伏而不出。亦何必另立病名乎。

问曰。四饮何以为异。师曰。其人素盛。今瘦。（其精津化为痰饮。不复外充形体。

而第觉）水走肠间。（水顺流。则无声。有所滞碍。则）沥沥有声。谓之痰饮。（即稠痰稀饮而俱见也。）饮后水流在胁下。（不上不下。悬结不散。）咳唾引痛。谓之悬饮。

（悬。即悬挂之义也。）饮水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。（流壅经表。）身体疼重。谓之溢饮。（溢。即流溢之义也。）咳逆倚息不得卧。（肺气壅而不行。）其形如肿。谓之支饮。（如水之有派。木之有枝。附近于脏。而不正中也。）此分别四饮之病证也。

（前言四饮。或膈间。或肠间。或胁下。或肢体。或胸中。皆不能尽饮之为病也。

凡五脏有偏虚之处。则饮乘之。可以历指其所在）水（饮）在心。心下（悸动有力。状如）坚筑。（火为水制。而气不伸。则）短气。恶水不欲饮。水（饮）在肺。吐涎沫。（吐过多。则渴）欲饮水。水（饮）在脾。（中气伤。则）少气（湿气盛。则）身重。水（饮）在肝。（肝脉布胁肋。则）胁下支满。（嚏出于肺。而肝脉上注肺。故）嚏而（牵引作）痛。水（饮）在肾。（水盛而凌心。起于脐下。跳动甚。则为）心下悸。

此承上四饮而推及五脏。而其义始备也。言脏而不及腑。以腑为阳。在腑则行矣。

与水气篇不同。

（然以五脏言之。则为在。以病因言之。则为留。）夫心下有留饮。（背为胸之府。水留心下。溢于胸中。而偏着于背。）其人背寒。冷如掌大。（饮留之处。阳气所不入也。

）留饮者。胁下痛引缺盆。（以饮留于肝。而应于肺也。）咳嗽则辄已。（以饮被气击。而欲移也。） 胸中有留饮。其人（饮盛者。气不伸。则）短气（饮结者。津液不输）而（口）渴。四肢历节痛。（以痰饮横流于肢节也。然不与历节黄汗同者。

以其）脉沉者（责其）有留饮。

此言饮之留而不去之为病也。

魏念庭云、背为太阳。在易为艮止之象。一身皆动。背独常静。静处阴邪常客之。所以阴寒自外入。多中于背。阴寒自内生。亦多踞于背也。

（饮留而不去。谓之留饮。伏而难攻。谓之伏饮）膈上（伏饮之）病。（时见）痰满喘咳（病根已伏其中。一值外邪暴中。其内饮与外邪相援。一时）吐（露迅）发。则（以外邪之为）寒热背痛腰疼。（激出内饮之痰满喘咳大作。以致）目泣自出。其人振振身 （诸）剧。（因以断之曰。）必有伏饮。

此言饮之伏而骤发也。俗谓哮喘。即是此证。当表里并治。如小青龙汤。及木防己汤去石膏加芒硝茯苓为主治。余着有公余医录。（实时方歌括。及时方妙用。）及医学实在易。二书中论之颇详。兹不再赘。

（饮病当求其所因。不必尽由于饮水。而即饮水可以例其余也。谓）夫病患饮水多。

（水停胸膈。）必暴喘满。（此其易见而易知也。推而言之。）凡食少（则脾虚不能制水。）饮多。（则水邪又因而增益。）水停心下。甚者（助肾凌心。）则（为）悸。微者（妨碍气道。而）短气。（若）脉双（手俱）弦者。寒（气周体）也。皆（因）大下后（伤中气而）善虚。（若）脉偏（于一手。见）弦者。饮（气偏注）也。（医者求其病因。当于虚寒二字加意焉可。）（此言饮病之因。指其大略。以为一隅之举也。）（上言脉弦。弦为阴象。阴则为寒。弦则为减。减则为虚。不易之理也。然有不可以弦概之者。自当分别。）肺饮（则脉）不弦。但苦喘短气。 支饮（上附于肺。即同肺饮。故）亦喘而不能卧。加短气。其脉（亦）平（而不弦）也。（余求其所以然之故。盖以弦者。借木之象也。肺属金而克木。故肺之自病不弦。肺之初病亦不弦。病势之未甚则然也。二者自当别论。）此言饮脉之不弦者。大抵饮之未甚也。举此二者。跌出下节温药之正治。此作撇笔看。不然与后第十四条矛盾。

（请言其治法。）病痰饮者。（偏寒偏热。皆未中綮。）当以温药和之。（此不烦之要语也。上节言病痰饮。犹未言痰饮之见出何证也。缘其）心下有痰饮。（阴邪冒于阳位。阳虚不运。则）胸胁支满。（阴气上干。则）目眩。（此痰饮病之的证也。上第言以温药和之。犹未言温药之当用何方也。温能化气。甘能健脾。燥能胜湿。淡能利水。以）苓桂术甘汤主之。（此痰饮病之的方也。）此为痰饮病而出其方也。

苓桂术甘汤方茯苓 桂枝 白术（各三两） 甘草（二两）上四味。以水六升。煮取三升。分温三服。小便则利。

（和以温药。不独治痰饮然也。即微饮亦然。微者不显之谓也。饮而曰微。非气非水。

如阴霾四布。阻塞升降之路。则为短气。谓）夫短气（之由。皆由于）有微饮。（法）当从小便（而）去之。（盖以膀胱为水腑。太阳之气通于天。以）苓桂术甘汤主之。

（令膀胱气化。则天高日晶。阴霾自散。而升降之气顺矣。若）肾气丸（是从腑而求之脏。

二方相为表里。故）亦主之。

此为短气有微饮。而出利小便二方也。喻氏谓微饮阻碍呼吸而短气。当辨之几微。

若呼之气短。是心肺之阳有碍。宜苓桂术甘汤通其阳。阳气通则膀胱之窍利矣。若吸之气短。是肝肾之阴有碍。宜肾气丸通其阴。阴通则小便之关开矣。两方并重。与金匮原文意未甚深透。于此说不可不姑存之。为中人以下说法。

苓桂术甘汤方（见上）肾气丸方（见妇人杂病）病者脉伏。（可知其有留饮矣。）其人欲自利。利（后。则所留之饮。从利而减。一时）反（见爽）快。（然）虽利。（而病根未除。）心下续（即）坚满。（是去者自去。

续者自续。）此为留饮欲去（而不能尽去）故也。（治者。宜乘其欲去之势而导之。以）甘遂半夏汤主之。

此言留饮有欲去之势。因出其乘势利导之方也。

甘遂半夏汤方甘遂（大者三枚） 半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣。） 芍药（五枚）甘草（如指大一枚炙）上四味。以水二升。煮取半升。去渣。以蜜半升。和药汁煎取八合。顿服之。

脉浮（本中虚也。浮中）而（见）细滑。（则为）伤饮。（谓饮水过多所伤。

乃客饮而非内饮也。弦为阴主寒。数为阳主热。前寒疝篇言数弦者。当下其寒。正可触类而旁通。今按其）脉（则）弦数。（察其证）有寒饮。（是脉与脉相左。脉与证又相左。相左者势必相持。至）冬（之大寒）夏（之大热。偏寒偏热之药。不能两全。故为）难治。脉沉而弦者。（沉主里而弦主饮。其为）悬饮内痛。（无疑。）病悬饮者。十枣汤主之。

此一节分三小节。首节言伤于客饮。以跌起内饮。次节以数弦跌起沉弦。盖悬饮原为骤得之证。若不用此猛剂。而喘急肿胀诸证随作。恐滋蔓难图也。三因方以三味为末。

枣肉和丸。名十枣丸。颇善变通。

十枣汤方芫花（熬） 甘遂 大戟（各等分）上三味。捣筛。以水一升五合。先煮肥大枣十枚。取八合。去滓。纳药末。强人服一钱匕。羸人服半钱匕。平旦温服之。不下者。明日更加半钱匕。得快利后。糜粥自养。

（上言饮水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。身体重痛。谓之溢饮。夫四肢。阳也。

水在阴者宜利。在阳者宜汗。凡）病溢饮者。当发其汗。（然汗亦有寒热之别。热者以辛凉发其汗。）大青龙汤主之。（寒者以辛温发其汗。）小青龙汤亦主之。

此言溢饮之治法也。小青龙汤不专发汗。而利水之功居多。二方平列。用者当知所轻重焉。

大青龙汤方麻黄（六两） 桂枝 甘草（各二两） 生姜（三两） 杏仁（四十个） 大枣（十二枚） 石膏（如鸡子大一枚）上七味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗多者。温粉扑之。

小青龙汤方麻黄（去节） 芍药 干姜 甘草（炙） 细辛 桂枝（各三两） 五味子 半夏（各半升）上八味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。

（膈在上。比心下稍高。）膈间（有）支饮。（迫近于肺。故）其人喘（膈间清虚。

如天之空。饮气乘之。故其人）满。（满极。则连及）心下痞坚。（胃之精华在面。阴邪夺其正气。故不荣于）面（而）色黧黑。其脉（因水而）沉（因寒而）紧。得之数十日。医（或疑其在上而）吐（之。或疑其在下而）下之。（俱）不（能）愈。（宜开三焦水结。通上中下之气。以）木防己汤主之。（方用人参。以吐下后水邪因脾）虚（而结）者（服之）即愈。（若胃中有）实者。（虽愈而）三日复发。复与（前方。而病）不愈者。宜木防己汤去石膏（之寒。）加茯苓（以直输水道。加）芒硝（以峻开坚结。作）汤主之。

此言支饮重证。而两出其方也。

男（元犀）按、膈间支饮喘满者。支饮充满于膈间。似有可吐之义。然既曰支饮。则偏旁而不正中。岂一吐所能尽乎。云心下痞坚者。似有可下之义。然心下之旁。为脾之部。

以病得数十日之久。虽成坚满。而中气已虚。下之恐蹈虚虚之弊。岂常法所可下乎。

故曰医吐下之不愈也。面色黧黑者。是黑而黯黄。主脾虚胃肠实也。胃肠实则不能敷布精华于上。此面色黧黑之所由来也。脉沉紧者。沉为病在里。紧为寒为饮。饮邪充满。

内阻三焦之气。喘满痞坚之证作矣。主以木防己汤者。以防己纹如车辐。运上焦之气。

使气行而水亦行。石膏色白体重。降天气以下行。天气降则喘满自平。得桂枝为助。化气而蒸动水源。使决渎无壅塞之患。妙在重用人参。补五脏。益中焦。俾输转有权。以成其攻坚破结之用。故曰虚者即愈。实者胃肠成聚。实而有物。故三日复发也。复与不愈者。宜前方去石膏之凝寒。加茯苓以行其水气。芒硝以攻其结聚。斯支饮顺流而下出矣。魏氏云、后方去石膏加芒硝者。以其既散复聚。则有坚定之物。留作包囊。故以坚投坚而不破者。以软投坚而即破也。加茯苓者。亦引饮下行之用耳。此解亦超。

木防己汤方木防己 桂枝（各三两） 人参（四两） 石膏（如鸡子大二枚一本十二枚）上四味。以水六升。煮取二升。分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方木防己 桂枝（各三两） 茯苓（四两） 人参（四两） 芒硝（三合）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。内芒硝。再微煎。分温再服。微利则愈。

心下有支饮。（虽不正中。而迫近于心。是饮邪上乘清阳之位。故）其人苦冒眩。

泽泻汤主之。

泽泻汤方泽泻（五两） 白术（二两）上二味。以水二升。煮取一升。分温再服。

支饮胸满者。浓朴大黄汤主之。

上节言心下支饮。用补土镇水法。不使水气凌心。则眩冒自平。此节指支饮在胸。

进一层立论。云胸满者。胸为阳位。饮停于下。下焦不通。逆行渐高。充满于胸故也。

主以浓朴大黄汤者。是调其气分。开其下口。使上焦之饮顺流而下。浓朴性温味苦。

苦主降。温主散。枳实形圆味香。香主舒。圆主转。二味皆气分之药。能调上焦之气。

使气行而水亦行也。继以大黄之推荡。直通地道。领支饮以下行。有何胸满之足患哉。

此方药品与小承气同。其分两主治不同。学人宜潜心体认。方知古人用药之妙。

浓朴大黄汤方浓朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四枚）上三味。以水五升。煮取二升。分温再服。

支饮不得息。（肺满而气闭也。闭者宜开。以）葶苈大枣泻肺汤主之。

此为支饮气闭者而出其方治也。

葶苈大枣泻肺汤方（见肺痈）（凡）呕家（必伤津液。）本（应口）渴。渴者（病从呕出。）为欲解。今反不渴。

（是胃中之客邪可尽。而边旁之水饮常存。饮气能制燥。）心下有支饮故也。（以）小半夏汤主之。

此言支饮偏而不中。故不能与吐俱出也。小半夏汤。散结蠲饮。且能降逆。

小半夏汤方半夏（一升一本五钱） 生姜（半斤一本四钱）上二味。以水七升。煮取一升半。分温再服。

（中焦以下为腹。）腹满。（责在下焦。何以上焦为）口舌干燥。此（为）肠间有水气。（水尽趋于下。则不能复润于上矣。以）己椒苈黄丸主之。（前后分攻水结。水结开豁。则腹满可除。水化津生。则口燥可滋矣。）此下三节。俱言水病。水即饮也。饮之未聚为水。水之既聚为饮。师又统言之。以补上文所未备。此言肠间有水之治法。

己椒苈黄丸方防己 椒目 葶苈 大黄（各一两）上四味。末之。蜜丸如梧子大。先食饮服一丸。日三服。（小服而频示缓治之意。

）稍增。（大抵可渐增至五丸及十丸。）口中有津液渴者。加芒硝半两。（渴。不应有津液。今津液多而久渴。故知胃有实热也。加芒硝以下之。所以救胃也。）（无物曰呕。有物曰吐。病患）卒（然）呕吐。（邪从上越。则心下宜空旷无碍。

乃仍然）心下痞。（是）膈间（停蓄）有水。（水阻阳气不升。则）眩（水凌心主不安。则）悸者。（宜辛温以开上焦之痞。淡渗以通决渎之壅。以）小半夏加茯苓汤主之。

此言膈间有水之治法。

小半夏加茯苓汤方半夏（一升） 生姜（半斤） 茯苓（四两）上三味。以水七升。煮取一升五合。分温再服。

假令瘦人。（则不应有水。今乃）脐下有悸。（是水动于下也。）吐涎沫（是水逆于中也。）而（且头目）颠眩。（是水犯于上也。形体虽瘦。而病实有水。）此水（之变机）也。（以）五苓散主之。

此言水之犯于上中下之治法。

五苓散方泽泻（一两六铢） 猪苓 茯苓 白术（各十八铢） 桂枝（半两）上五味为末。白饮服方寸匕。日三服。多服暖水。汗出愈。（盖欲使表里分消其水。

非挟有表邪而欲两解之谓。）附方外台茯苓饮 治心胸中有停痰宿水。自吐出水后。心胸间虚气满。不能食。消痰气。令能食。

茯苓 人参 白术（各三两） 枳实（二两） 橘皮（二两半） 生姜（四两）上六味。以水六升。煮取一升八合。分温三服。如人行八九里。进之。

此痰饮善后最稳当之方。

（咳嗽症。表里寒热虚实七情劳伤俱致之。最为虚损大关头。然泛而求之。条绪纷繁。连编累牍。不能尽也。切而求之。可以不烦言而喻。盖）咳家。其脉弦。为有水。

十枣汤主之。

此提出咳家之大源头。治咳之大手法。俨如云端指示也。后人畏其峻而不敢用。自二陈汤六安煎治嗽散。以及于宁嗽汤八仙长寿丸六八味丸杏仁酪燕窝粥之类。皆姑息养奸。引入虚损之门而死。余愿若辈发天良而自问。其亦当知变计矣。

许仁则云、饮食咳者。由所饮之物。停滞在胸。水气上冲。肺得此气。便成咳嗽。经久不已。渐成水病。其状不限四时昼夜。遇诸动嗽物。即剧。乃至双眼突出。气如欲断。汗出。大小便不利。吐痰饮涎沫无限。上气喘急。肩息。每旦眼肿。不得平眠。此即咳家有水之证也。自着有干枣三味丸方亦佳。大枣六十枚。葶苈一升。杏仁一升。

合捣作丸。桑白皮饮下七八丸。日再稍稍加之。以大便通利为度。

按许氏代方。一则胆识不及。一则趋时行道。轻证可以取用。若重证不如三因十枣丸。

犹存古人遗轨。

十枣汤方（见上）夫有支饮家。（饮气扰乱清道。动肺则）咳（动心则）烦（搏击阳气则）胸中痛者。

（已有死道。犹）不卒死。（延）至一百日。或一岁。（虽虚而元气未竭。医者不可逡巡畏缩。）宜以十枣汤。（单刀直入以救之。此不恤名不避怨。自尽其道然也。若未至于一百日及一岁。更不必言矣。）此承上节而言。十枣汤虽峻。舍此并无良法也。

喻嘉言云、咳嗽必因之痰饮。而五饮之中。独膈上支饮。最为咳嗽根底。外邪入而合之。固嗽。即无外邪。而支饮渍入肺中。自令人咳嗽不已。况支饮久蓄膈上。其下焦之气。逆冲而上者。尤易上下合邪也。以支饮之故。而令外邪可内。下邪可上。不去支饮。

其咳终无宁宇矣。去支饮用十枣汤。不嫌其峻。岂但受病之初。即病蓄已久。亦不能舍此别求良法。其曰咳家其脉弦为有水。十枣汤主之。正谓弦急之脉。必以治饮为急也。

犹易治也。其曰夫有支饮家。咳烦胸中痛。不卒死。至一百日一岁。宜十枣汤。此则可以死而不死者。仍不外是方去其支饮。不几令人骇且疑乎。凡人胸膈孰无支饮。其害何以若此之大。其去害何必若此之力。盖膈上为阳气所治。心肺所居。支饮横据其中。

动肺则咳。动心则烦。搏击阳气则痛。逼处其中。荣卫不行。神魄无根据。则卒死耳。至一百日一年而不死。阳气未散。神魄未离可知。惟急去其邪。则可安其正。所以不嫌于峻攻也。扫除阴浊。俾清明在躬。较悠悠姑待其死。何得何失耶。

久咳数岁。（缘支饮积肺而咳。饮久不已。则咳亦久而不已也。）其脉弱者。（知邪不进。为）可治。实大数者（知邪日进。故）死。其脉虚者。（知正衰邪亦衰也。然邪虽衰。而正不能御之。亦足以上蔽清阳之气。故）必苦冒。（盖以）其人本有支饮在胸中故也。（十枣汤固为正法。而病家往往惑于时医之言而弃之。究竟当知其不易之治法。）治属饮家。

此复申言治咳必先治饮。即未定十枣汤之方。总不外十枣汤之意。寓蠲饮于补养之中也。

（然十枣汤虽为攻饮之良方。但其专主内饮。而不主外寒也。若）咳（而气）逆倚（几而）息（能俯凭而）不得（仰）卧。（咳逆之甚。何以至此。大抵久病多属水饮。

新病每兼形寒。以）小青龙汤主之。（内饮外寒。兼驱为得。）此节之上。以水饮为主。而出十枣汤一方。此节之下。以内饮外寒为主。而出小青龙汤一方。后从青龙而加减之。为咳证立两大法门。

小青龙汤方（见上）青龙汤（温散。惟有余之人宜之。若误施于下虚之人。其汤）下（咽）已。（即动其冲气。冲脉起于下焦。挟肾脉上行至喉咙。故）多唾口燥。（厥气上行。而阳气不治。

故）寸脉沉。尺脉微。手足厥逆。（然多唾口燥。尚未显上冲之形也。甚者）气从小腹上冲胸咽。（手足厥逆。尚未至于痹也。甚者）手足（不用而）痹。（且）其面（色）翕热如醉状。（自腹而胸而咽而口而面。高之至也。然犹未至于脱。其上浮之阳。）因复下流阴股。（而不归其源。以行气化。以致）小便（甚）难。（然既已下流。而）时复（上）冒者。（其故何也。盖以肾邪挟冲大动。而龙雷之火无归。如电光之闪烁无定也。宜）与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。

此言误服青龙。动其冲气。特出救逆之方治也。

苓桂五味甘草汤方桂枝 茯苓（各四两） 五味（半升） 甘草（三两炙）上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分温三服。

（今借苓桂味甘之方。服后）冲气即低。而反更咳。胸满者。（是下焦冲逆之气既平。而肺中之寒饮续出也。）用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛。以治其咳满。

此为肺中伏匿之寒饮。而出其方治也。桂气胜而主气。姜味胜而主形。以冲气既降。

而寒饮在胸。寒饮为有形之病。重在形不重在气也。可知古人用药之严。

苓甘五味姜辛汤方茯苓（四两） 甘草 干姜（三两） 细辛（三两） 五味子（半升）上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。

（服前方。）咳满即止。而更复（作）渴。冲气复发者。以细辛干姜为热药（以逼之）也。服之当遂渴。（若渴而不已。自当另筹甘润咸寒降逆之剂。今者渴病甫增。未治其渴。）而渴反止者。（火不胜水。）为（有）支饮（故）也。（但有）支饮者。（必有的据。）法当冒。冒者必呕。呕者。（有水也。）复（用前汤。）内半夏以去其水。

此言咳满得细辛干姜而止。而冲气又因细辛干姜而发者。宜于渴与不渴辨之。若渴不止者。另治其冲。若渴即止而冒与呕者。惟治其水饮。半夏一味。去水止呕降逆。俱在其中。审其不渴。则用无不当矣。

苓甘五味姜辛半夏汤方茯苓（四两） 甘草（二两） 细辛（二两） 干姜（二两） 半夏（半升） 五味（半升）上六味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。

（水在胃者。为冒为呕。水在肺者。为喘为肿。今）水去呕止。其人形肿者。（胃气和而肺气未通也。用前方）加杏仁主之。其证应内麻黄。以其人遂痹。故不内之。若逆而内之者必厥。所以然者。以其人血虚。（阳气无偶。发之最易厥脱。此方以杏仁代麻黄。因）麻黄发其阳故也。

此为咳家形肿而出其方治也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两） 五味 半夏 杏仁（各半升）上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。

若（兼见）面热如醉。此为胃热上冲熏其面。（即于前方）加大黄以利之。

此为前证面热如醉者。出其方治也。面热如醉。篇中两见。而义各不同。前因冲气。

病发于下。此不过肺气不利。滞于外而形肿。滞于内而胃热。但以杏仁利其胸中之气。

大黄利其胃中之热。则得耳。

尤在泾云、水饮有挟阴之寒者。亦有挟阳之热者。若面热如醉。则为胃热随经上冲之证。胃之脉上行于面故也。即于消饮药中。加大黄以下其热。与冲气上逆。其面翕热如醉者不同。冲气上行者。病属下焦阴中之阳。故以酸温止之。此属中焦阳明之阳。故以苦寒下之也。

愚按咳嗽证。金匮两见。一在肺痈肺痿之下。大抵以润燥为主。一在痰饮之下。大抵以治饮为先。此仲师咳嗽各证。以此二法。立经权常变之钤法也。然其义蕴。过于深奥。难与中人以下语之。时传方书。繁杂不可为训。而张隐 高士宗二家。虽未精粹。尚不支离。姑录之以备参考。

张隐 云、咳者肺病也。有邪在皮毛而为肺咳者。有五脏受邪。各传之于肺而为咳者。此外因之咳也。有寒饮食入胃。从肺脉上至于肺。则肺寒而咳者。有脏腑之郁热。

上蒸于肺而为咳者。此内因之咳也。盖肺者。五脏之长也。轻清而华盖于上。是以脏腑之病。皆能相传于肺而为咳。然其未见于肺。而其本在于脏腑之间。故当以本末之法。

兼而行之。治无不应矣。咳论曰。肺咳之状。咳而喘息有音。甚则咯血。心咳之状。咳则心痛。喉仲介介如梗状。甚则咽肿喉痹。肝咳之状。咳则两胁下痛。甚则不可以转。

转则两 下满。脾咳之状。咳则右胁下痛。阴阴引肩背。甚则不可以动。动则咳剧。肾咳之状。咳则肩背相引而痛。甚则咳涎。胃咳之状。咳而呕。呕甚则长虫出。胆咳之状。

咳呕苦汁。大肠咳状。咳而遗矢。小肠咳状。咳而矢气。气与咳俱矢。膀胱咳状。咳而遗溺。三焦咳状。咳而腹满。不欲饮食。

高士宗云、语云、诸病易治。咳嗽难医。夫所以难医者。缘咳嗽根由甚多。不止于肺。今世遇有咳嗽。即曰肺病。随用发散消痰清凉润肺之药。药日投而咳日甚。有病之经脉。未蒙其治。无病之经脉。徒受其殃。至一月不愈。则弱证将成。二月不愈。则弱证已成。延至百日。身命虽未告殂。而此人已归不治之证矣。余因推本而约言之。素问咳论云。五脏六腑。皆令人咳。非独肺也。是以咳病初起。有起于肾者。有起于肝者。

有起于脾者。有起于心包者。有起于胃者。有起于中上二焦者。有起于肺者。治当察其原。察原之法。在乎审证。若喉痒而咳。是火热之气上冲也。火欲发而烟先起。烟气冲喉。故痒而咳。又有伤风初起。

喉中一点作痒。咽热饮则少苏。此寒凝上焦。咽喉不利而咳也。或寒或热。治当和其上焦。其有胸中作痒。痒则为咳。此中焦津血内虚。或寒或热而为咳。法当和其中焦。此喉痒之咳。而属于上中二焦也。若气上冲而咳。是肝肾虚也。夫心肺居上。肝肾居下。

肾为水脏。合膀胱水腑。随太阳之气。出皮毛以合肺。肺者天也。水天一气。营运不息。

今肾脏内虚。不能合水腑而行皮毛。则肾气从中土以上冲。上冲则咳。此上冲之咳而属于肾也。又肝藏血。而冲任血海之血。肝所主也。其血则热肉充肤。澹渗皮毛。卧则内归于肝。今肝脏内虚。不合冲任之血。出于肤腠。则肝气从心包以上冲。上冲则咳。

此上冲之咳而属于肝也。又有先吐血。后咳嗽者。吐血则足厥阴肝脏内伤。而手厥阴心包亦虚。致心包之火。上克肺金。心包主血脉。血脉虚。夜则发热。日则咳嗽。甚则日夜皆热皆咳。此为虚劳咳嗽。先伤其血。后伤其气。阴阳并竭。血气皆亏。服滋阴之药则相宜。服温补之药则不宜。如是之咳。百无一生。此咳之属于心包也。又手太阴属肺金。天也。足太阴属脾土。地也。在运气则土生金。在脏腑则地天交。今脾土内虚。土不胜水。致痰涎上涌。先脾病。而地气不升。因而肺病。为天气不降。咳必兼喘。此咳之属于脾与肺也。又胃为水谷之海。气属阳明。足阳明主胃。手阳明主大肠。阳明之上。

燥气治之。其气下行。今阳明之气。不从下行。或过于燥而火炎。或失其燥而停饮。

咳出黄痰。胃燥热也。痰饮内积。胃虚寒也。此为肠胃之咳。咳虽不愈。不即殒躯。治宜消痰散饮。此咳之属于胃也。夫痰聚于胃。必从咳出。故咳论云。聚胃关肺。使不知咳嗽之原。而但以清肺清痰疏风利气为治。适害己也。外有伤风咳嗽初起。便服清散药。

不能取效者。此为虚伤风也。最忌寒凉发散。投剂得宜。可以渐愈。又有冬时肾气不足。水不生木。致肝气内虚。洞涕不收。鼻窍不利。亦为虚伤风。亦忌发散。投剂得宜。至春天和冻解。

洞涕始收。鼻窍始利。咳嗽大略。其义如是。得其意而引伸之。其庶几乎。 又云、咳嗽俗名曰呛。连嗽不已。谓之顿呛。顿呛者、一气连呛二三十声。少则十数声。呛则头倾胸曲。甚则手足拘挛。痰从口出。涕泣相随。从膺胸而下。应于少腹。大人患此。如同哮喘。小儿患此。谓之时行顿呛。不服药至一个月亦愈。所以然者。周身八万四千毛窍。

太阳膀胱之气应之。以合于肺。毛窍之内。即有络脉之血。胞中血海之血应之。以合于肝。若毛窍受寒。致胞血凝涩。其血不能澹渗于皮毛络脉之间。气不煦而血不濡。则患顿呛。至一月。则胞中之血一周环复。故一月可愈。若一月不愈。必至两月。不与之药。亦不丧身。若人过爱其子。频频服药。医者但治其气。不治其血。但理其肺。不理其肝。顿呛未已。又增他痛。或寒凉过多。而呕吐不食。或攻下过多。而腹满泻泄。或表散过多。而浮肿喘急。不应死而死者。不可胜计矣。

苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方茯苓（四两） 甘草（二两） 干姜 细辛（各三两） 五味 半夏 杏仁（各半升） 大黄（三两）上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

（水停心下。当知其先后之分。何以为）先渴（水能格火。火独行而上烁喉舌。则为渴。可于未呕之前。追溯其为水停心下。何以为）后呕。（渴必多饮。饮多上逆则必呕。

可于既渴之后。实指其）为水停心下。此属饮家。（医者不管其已过之渴。只据其现下之呕而治之。以）小半夏加茯苓汤主之。

此于咳嗽后。忽又言及水饮。以水饮为咳嗽之根。故言之不厌其复也。

小半夏加茯苓汤方（见上）

消渴小便不利淋病脉证治第十三

厥阴（为风木之脏。中见少阳相火。若风郁火燔。）之为病。（脏燥求救于水。则为）消渴。（消渴者。水入不足以制火。而反为火所消也。又须旁参他证。方知其为真厥阴之病。其）气上冲心。心中疼热。（火生于木。肝气通于心也。胃受木克。而求救于食。则）饥（然既受克而致虚。虚未回。则虽饥）而（仍）不饮食。（即强）食（之。

）则（随肝气上冲而作）吐。（此厥阴消渴证外兼见之证也。虽内经有云。二阳结。谓之消。二阳。阳明也。阳明之消。得下则止。而此属之厥阴。）下之不肯止。

此节与伤寒论厥阴首条。末句二句三字不同。其义迥别。盖以消证后人有上消中消下消之分。而其病源总属厥阴。夫厥阴风木。中见少阳相火。风郁火燔。则病消渴。内经亦有风消二字。消必兼风言之。亦即此意。且上消系太阴者。心热移肺也。中消系阳明者。火燔土燥也。下消系少阴者。水虚不能制火实。火虚不能化水也。时医俱不言及厥阴。而不知风胜则干。火从木出。消证不外乎此。师故于开宗处。指出总纲。次节言寸口脉。即心营肺卫之部位也。厥阴横之为病。则太阴受之。言趺阳脉。阳明之部位也。

厥阴纵之为病。则阳明受之。三节言男子消渴。男子两字。是指房劳伤肾而言。厥阴病。

乘其所生。则足太阴受之。以厥阴为主。分看合看互看。头头是道。师未出方。然无不可于乌梅丸、及伤寒中各条悟出对证之方。

寸口脉浮而迟。浮（不因表。）即（气不敛而）为虚。迟（不因寒。）即（营不充而）为劳。（气既不敛而）虚则卫（行脉外之）气不足。（营既不充而）劳则营（行脉中之）气（亦）竭。（心营肺卫。膈消之治法可悟也。然营者水谷之精气。卫者水谷之悍气。

虚而且迟。水谷之气。不上充而内郁。则胃热矣。此上消中消。可分而可合之旨。更诊其）趺阳脉浮而数。浮即为气。（经所谓热气蒸胸中是也。）数即（为气盛。气有余。便是火。火盛则）消谷而大坚。（坚则不能消水。如以水投石。水去而石自若也。

且夫）气（之）盛（即火之盛也。火热本足消水也。水入本足救渴也。今胃中坚燥。全不受水之浸润。转从火热之势。急奔膀胱。）则溲数。溲数则坚。（愈数愈坚。愈坚愈数。）坚数相搏。即为消渴。

此以寸口诊营卫。而上消之证含于其中。趺阳诊阳明。而中消之证详而不漏。然二证实相因而起也。师未出方。今补拟其略。大抵上消证。心火亢盛。移热于肺。为膈消者。用竹叶石膏汤去半夏加栝蒌根之类。或不去半夏。喻嘉言最得其秘。心火不足。移寒于肺。为肺消者。用炙甘草汤。或柴胡桂姜汤加人参五味子麦门冬之类。中消证。责在二阳。以人参白虎汤送下脾约丸颇妙。然亦须随证变通。不可胶柱也。

（饮水多而小便少者。水消于上。名上消。食谷多而大便坚者。食消于中。名中消。

饮水少而小便反多者。水消于下。名下消。上中二消属热。惟下消寒热兼之。以肾为水火之脏也。）男子消渴。小便反多。以饮一斗。小便亦一斗。（中无火化可知。以）肾气丸主之。（从阴中温养其阳。使肾阴摄水。则不直趋下源。肾气上蒸。则能生化津液。

何消渴之有耶。）此提出男子两字。是指房劳伤肾。为下消立法。而以肾气丸为主治也。尤在泾谓水液属阴。非气不至。气虽属阳。中实含水。水与气未尝相离也。肾气丸内有桂附。所以斡旋肾中颓坠之气。而使上行心肺之分。不然则滋阴润燥之品。同于饮水无济。但益下趋之势而已。驯至有降无升。饮一溲二。久而小便不臭。反作甘气。此肾败而土气下泄也。更有浮在溺面如脂者。此肾败而精不禁也。

皆为不治。赵养葵谓治消之法。无分上中下。惟以六八味。专主水火津液之源而救之。

然亦在治之于早。而大剂以进。或全料。或半料。加人参两许。煮汁。一日夜服尽为妙。

此后人近理之言。亦可取以并参也。

肾气丸方（见妇人杂病）（更有似消渴而非真消渴者。姑附之以备参考。若病发于表。为）脉浮。（水停于中。为）小便不利。（因表邪不去。而发）微热。（因停水不能化。而为）消渴。

（此与真消渴悬殊。治者）宜利小便发汗。（以）五苓散主之。

此言外邪内水之渴。与真消渴不同也。

五苓散方（见痰饮）（热）渴欲饮水。（饮过多。热虽消而水不行。以致）水入则吐者。名曰水逆。

（此因渴而生出呕病。更与真消渴证无涉。亦以）五苓散主之。

此言因渴而生呕。更与真消渴不同也。

（太阳病应发汗。而以水 之。外寒制其内热。以致）渴欲饮水不止者。（非味咸质燥。不能渗散其水气。以）文蛤散主之。（此更与真消渴证相隔霄壤也。）此言外寒制其内热而为渴。又与真消渴不同也。

文蛤散方文蛤（五两）上一味。杵为散。以沸汤五合。和服方寸匕。

淋之为病。小便（短而频数。尿出）如粟。（米）状。（病在下焦。及肝则）小腹弦急。（及肾则）痛引脐中。

此言淋证之病状也。后人有石淋砂淋血淋气淋膏淋之分。此则统言之也。

（淋病为下焦之热。而下焦则大于中焦。趺阳者。胃也。）趺阳脉数。胃中有热。

即消谷引饮。大便必坚。小便则数。（数而无度。茎中不痛。是热气燔烁。消渴之渐也。频数而短。茎中作痛。是热气下注。淋病之根也。）此言淋病由于胃热下注。与消渴异流而同源也。师篇中凡复言叠叙之证。皆有深意。

淋家（热结在下。）不可发汗。（若）发汗则（阴液重伤。水府告匮。热逼于下。必小）便（出）血。

此言淋家不可发汗也。

（膀胱为通身之水道。今）小便不利者。（为膀胱之气不化。便知其）有（停而不行之）水气。（设令不渴。则病止在于膀胱也。）其人若渴。（是中焦土弱。津液不能布散于上。而转输于下。且上焦有热而干涸。其气化不达于州都也。以）栝蒌瞿麦丸主之。

此言小便不利。求之膀胱。然膀胱之所以能出者。气化也。气之所以化者。不在膀胱而在肾。故清上焦之热。补中焦之虚。行下焦之水。各药中加附子一味。振作肾气。

以为诸药之先锋。方后自注腹中温三字。为大眼目。即肾气丸之变方也。

栝蒌瞿麦丸方薯蓣（三两） 茯苓（三两） 栝蒌根（二两） 附子（一枚炮） 瞿麦（一两）上五味。末之。炼蜜丸如梧子大。饮服二丸。日三服。不知。增至七八丸。以小便利腹中温为知。

（若无水气而渴。止是）小便不利。（其证不杂。其方亦不必求深。审系湿热。）蒲灰散主之。（若系血分。即用）滑石白鱼散。（若欲驱除阴分之水湿。）茯苓戎盐汤并主之。

此为小便不利。并出三方。听人之随证择用也。

蒲灰散方蒲灰（半分） 滑石（二分）上二味。杵为散。饮服方寸匕。日三服。

滑石白鱼散方滑石 乱发（烧） 白鱼（各二分）上三味。杵为散。饮服方寸匕。日三服。

茯苓戎盐汤方茯苓（半斤） 白术（三两） 戎盐（弹丸大一枚）上三味。先将茯苓白术煎成。入戎盐再煎。分温三服。

（虽然。治病之道。循其所当然者。更当求其所以然。淋证小便不利。病在水也。

然金为水母。肺热则涸其源。胃为燥土。胃热则塞其流。今）渴欲饮水。口干燥者。

（肺胃热盛也。治求其本。以）白虎加人参汤主之。

此肺胃热伤之方治也。

白虎加人参汤方（见 病）（且胃热为脉浮。为热。为渴。为小便不利。与太阳之五苓证不同。阳明之）脉（大而）浮（肌肉上蒸蒸）发热。渴（则）欲饮（冷）水。小便（因热盛液干而）不利者。（与太阳五苓证。发汗利水。两解其表里者迥别。故不用五苓散。而以）猪苓汤主之。

此因脉浮发热小便不利二句。与五苓节文同。故又分别其为猪苓汤之方治。盖二证二汤。毫厘千里。学人不可不细心研究。

猪苓汤方猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 滑石 泽泻（各一两）上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。内胶烊消。温服七合。日三服。