第7章

盖风胜必烦，湿胜必重。金匮中治痹用术诸方，非兼烦必兼重。或云身烦疼，或云身体疼烦，或云骨节烦疼掣痛，或云腹重，或云头重，或不烦不重，而云身体疼、手足寒、骨节痛，是析风与湿与寒而三之矣。不知仲圣方言烦者未尝不兼湿，言重者未尝不兼风，言寒者未尝不兼风与湿，核诸本经主风寒湿痹，无不吻合。邹氏徒泥于字面而不知细审，遂并白术性用而胥失之矣。

凡仲圣方用桂至四两，必为利小便与下肾邪，桂枝附子去桂加白术汤，又明云大便硬小便自利去桂，大便不硬小便不利当加桂，是桂枝之能利小便无疑矣。乃尤氏解此方云∶大便硬小便自利，知其人在表之阳虽弱，而在里之气自治。则皮中之湿，所当驱之于里，使水从水道而出，不必更出之表以危久弱之阳，故去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中逐水气。夫去桂以小便利也。今去桂而犹欲驱湿从水道出，不知其意何居。况既云当驱之于里，不必更出之表，而又云加白术合附子，以并走皮中逐水气，不仍出之于表乎。是尤氏于本条语意，全未体会。邹氏之说，差胜于尤，而亦未见其当。其解去桂加术也。曰∶脾健则能制水，水在内能使下输膀胱而大便实，水在外能使还入胃中而大便濡。夫谓使在内之水下输膀胱，实非术之能事。仲圣加术，正取其不利小便。谓使在外之水还入胃中，则殆以大便硬而更崇其土，理不可晓，作此当然之想耳。按仲圣云，三服尽其人如冒状勿怪，此以术附并走皮中，逐水气未得除，故使之耳。可见术附并用，是使水从表除，不从里泄，即水不还入胃中之据。或谓如大便硬何。曰∶小便数者，大便必硬，此小便自利，即小便数也。皮中之水不当留而留，水府之水当留而不留，脾不举其职，而肠胃与膀胱之传化咸乖矣。去桂加术，则小便节而本有之津液不随之而亡，亦脾职复而后致之津液可由是而裕；水湿外除，津液内蒸，谁谓白术之加，不足以濡大便哉。

白术大明主反胃、利小便，洁古主生津、止渴，殆不善会仲圣方而致误耳。五苓散药止五味，而交相为用，中多奥旨。夫所谓脉浮发热者，表证也，烦渴小便不利者，里证也。太阳表邪化热传本，因而渴饮，因而水蓄不化，因而小便不利。解表止桂枝一味，治里亦第利水而不涤热，且利水用至四味，不更助燥增热乎。要知表未全解，尚属阳中有阴，不似阳明病可任寒药。水为阴邪，非辛甘温不化，桂枝虽不以利水，而化气必藉桂枝。猪苓茯苓亦太阳药，协桂枝则利水而亦解表。五味分两皆甚少，且以散服，多饮暖水，为出汗计者至矣。

而治里之法即具于其中。桂枝最少，欲其达表；泽泻最多，取其咸降；更以白术一味益中气，收水湿，安靖上下；而后表无不解，水无不行。表解水行，则热自撤，渴自止。若谓术能止渴、利小便，则实非其所长。茯苓泽泻汤治胃反吐，而渴欲饮水。胃反，是脾伤不磨，并挟饮邪，故以白术健脾胜水，非以止胃反。生姜半夏为治呕吐之专药，方有生姜无半夏者，以渴忌半夏也。白术味甘多脂，原能生津，观桂枝附子去桂加白术汤之治大便硬可见。然其性燥，用于有水湿之证，诚能使脾运而津生。若阴虚津枯，责效于白术，则白术谢不敏矣。

术之或去或加，见于理中丸者为多，欲明用术之道，于此求之，思过半矣。曰脐上筑者，肾气动也。去术加桂四两。肾气动，是欲作奔豚之征兆，以桂四两降而泄之，原有成法，见于伤寒金匮两书。加桂可矣，去术何为？夫土能制水，故千金以白术治髓溢，似此证正宜崇土；然术能御之不能泄之，不去术，则术横亘于中，足以掣桂之肘，此加桂所以必去术也。曰∶吐多者，去术加生姜二两；下多者还用术。猪苓汤、五苓散、茯苓泽泻汤，皆有吐不去术。生姜泻心汤、黄芩汤、四逆汤、白通汤，皆有下利不用术。兹何为不然？不知此为寒霍乱言耳。吐多者吐多于下，下多者下多于吐。吐多于下，则里湿尚轻而胃逆为甚，加生姜是以辛散之，去术为甘壅也。下多于吐，则脾湿重矣，健脾除湿，非术不可。故吐多去之，而下多必还用之。曰∶渴欲饮水者，加术足前成四两半。术非治渴之物，此不特不去而更加于前数，何故？盖理中所以温中，所以治寒多不用水之霍乱。今渴欲饮水，自非燥热之渴，乃因吐利重丧其津，而脾弱不振也。是虽有参以生津，而参以气胜，术以味胜。味胜者培中土而滋化源，尤为得力，故不加参而加术也。曰∶腹满者去术加附子一枚。洄溪谓阳虚，尤氏谓气脾，邹氏谓脾实。按证是脾寒，金匮有腹满为寒之文，又观所加为附子，其为阳虚无疑。若是脾实，则当与以浓朴七物大柴胡大承气之属，与此悬绝矣。四逆温肾用姜附，此温脾亦用姜附。盖肾寒阳虚，必侵及脾，故以姜辅附。脾寒阳虚，其源由肾，故以附辅姜。其必去别录术除心下急满一语，须连上消痰水看；然术不能独任其责，亦惟中虚者宜之。金匮云∶病痰饮者，当以温药和之。苓桂术甘汤，四味皆相协以成功，无一味可缺。用于伤寒，则茯苓增一两以急下其水，白术减一两以微损其壅，为其气冲故也。而要非吐下之后，未必以术补虚。桂枝人参汤，证兼心下痞硬，而其用术也，以数下之后，利下不止，虚亦甚也。

惟桂枝去桂加茯苓白术汤，表证未罢而去桂，心下满痛而加术，几令人不解。然服桂枝汤或下之，虽不切中病情，而病气亦已衰矣。头项强痛、翕翕发热，而脉不云浮，亦不恶寒恶风，翕翕乃微开微阖之象，是未可与头痛发热并论者，独水停心下满而微痛、无汗而小便不利，邪无从出，为是证之关键。盖太阳为寒水之府，头顶乃太阳经脉之所至，若非水停心下，前服桂枝汤即强痛可除。其不除者，半由寒水之不下行也。桂枝一味，无汗固忌，不治表亦无需乎桂，故去之。利小盒饭首推茯苓，故加之。水气因阳气不充而停，不益其气，病机不转，术益气而除湿，故加之。虽然甘壅之术，非满痛之心下所宜，其所以得收其效者，独赖有芍药以敛之耳。况术为脾家准对之药，得芍药自疾趋而入脾，得茯苓又相协而利水，水行则满痛必除，太阳之微邪，何至仍踞于表。甘草乃白术补虚之佐使。姜枣调营卫，使邪无所容，别录术主大风在身面，其所谓风，即海藏谓术补肝风虚之风。刘氏云∶阳虚阴蓄，久而阴不化，则阳从之而化风，是谓风虚。又云∶阳蓄阴中则气虚，气虚则生湿。是术之治风仍不离乎湿。金匮附近效术附汤一方，即治风虚之证也。别录又主风眩头痛目泪出，下句接以消痰水，盖以风眩本于痰水，消痰水即所以治风眩。邹氏谓湿与水与饮是一源三歧，历举金匮治眩与治湿治水各方以证之，并谓本经止汗除热，多系风湿相搏之证，如五苓散、防己黄汤、甘草附子汤，皆止汗除热之验，而不得用于温热之汗出身热，洵属确论。然其于金匮有不得其解者，谓小半夏加茯苓汤，治饮眩而不用术，以心下痞故。夫小半夏汤治呕吐之方也，药止三味，而必以小半夏加茯苓名之，明乎此以止呕吐利水为治也。虽然，呕吐因膈间有水，因膈间有水而眩悸，皆术所宜从事，即心下痞因饥而得者，亦何尝忌术；乃绝不许术阑入其间，诚不可解。愚盖细思而得其故焉，仲圣下字皆极有斟酌，呕吐而曰卒，卒字讵容忽过，呕吐由于卒致，则必膈间本无宿水，或因清阳偶弛，饮停不化，遂胃逆而为呕吐。脾固无恙，无虑其虚。以姜夏宣阳降逆于上，茯苓利水于下，足以疗之而有余。若再以甘壅之术，横于膈间，则非徒无益，而又害之矣。枳实薤白桂枝汤之治胸痹也，曰人参汤亦主之，一证而虚实不同，药即攻补相反，术之宜与不宜，不益可见哉。

黄连

王海藏云∶黄连泻心实泻脾。刘氏释之，谓中土为心之用。心之用病即病乎心，是直以心病统归之脾病矣。脾病固能传心，心病岂能不传脾。夫苦入心，火就燥。黄连苦燥而寒，诚为手少阴除湿热之药，而其花黄实黄根黄，脾与肠胃亦皆其所司。特气味俱浓，惟治血热不治气热。故其功用首在心脾，次及肠胃。肠胃所治，亦属血中之热。肝肾亦得以黄连治者，盖其茎叶隆冬不雕，根则状如连珠，禀寒水之气而直抵极下也。其为入血，更不待言矣。

本经黄连主腹痛，黄芩不主腹痛，显以黄连为足太阴药。金匮小柴胡汤腹中痛去黄芩，黄连汤腹中痛不去黄连，正与本经适合。然黄连汤是以干姜人参治腹痛，黄连半夏治呕吐（说详大枣），呕吐为胃病，而胃热必侵其脾，故腹痛亦非纯寒之证，兼有借于黄连。黄连所以标方诸泻心汤，大黄黄芩或用或否，黄连则无不用。心痞固非黄连不治，与干姜并用，则为除胃热之心痞，倚任之重，厥由于是。乃大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，名为泻心而加以大黄荡实，几令人疑，然而无庸疑也。二物同能泻心，同能除胃热。惟黄连燥而不走，协大黄则走。渍以麻沸汤而不煎，且须臾绞汁，不使药力得尽，正是攻风痞之妙法。他处用以荡实者，曾有是乎。尤在泾云∶阳经之寒变为热，则归于气；阴经之寒变为热，则归于血。阳经之热，或有归于血者；阴经之热，则必不归于气。此即阴经之寒变热而以血药泄热者所谓气痞，盖血中之气也。心下若按之不濡，脉若不浮，不得谓之气痞，必不药渍而不煎。脉浮在关上，又即胃热用大黄黄连之所以然。是方与论固两相针对矣。至附子泻心汤，寒热互治，人所易晓，独又加黄芩何耶？盖附子气药，浮中沉无所不至，刘河间所谓乌附气暴能冲开道路者。以大黄黄连攻痞而下泄，附子扶阳而上行。譬之剿匪，夹击之后，难保无有余匪之窜逸者。加黄芩，所以除气热之由夹击而致者也。凡仲圣方计虑之周，类多如是，何见及者之鲜哉。