第八节　超声在体外受精—胚胎移植中的应用

随着辅助生殖技术的飞速发展，B超检查以其无损伤性、操作简单、可重复性强成为必不可少的常规监测手段。超声技术在治疗前筛查、卵巢反应性预测、卵泡发育、子宫内膜容受性评估、采卵、胚胎移植术、妊娠后胚胎发育监测以及多胎妊娠减胎术等方面均发挥着不可替代的作用，因此，超声技术在人类辅助生殖技术中的应用受到越来越多的关注和重视。

一、治疗前筛查

在进入超排卵周期之前，应用超声检查监测自然周期尤其是子宫内膜的发育、评估卵巢及子宫状况，发现病变如卵巢囊肿、多囊卵巢、子宫腺肌症、子宫内膜增殖症、内膜息肉、子宫肌瘤等，及时给予相应预处理，然后再进入超排卵周期，以利于获得理想的超排卵效果及良好的治疗结局。

二、预测卵巢反应性

通过B超测量月经周期第2～3天的窦卵泡数（antral follicle Count，AFC）和卵巢的体积预测卵巢反应性。对基础FSH正常的患者，AFC是预测卵巢反应性及妊娠结局的一个良好指标，AFC较多者，在控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）过程中卵巢对促性腺激素反应好，获得的成熟卵子多，临床妊娠率也高；当卵巢体积≤3cm3或AFC≤4个或两者并存时，IVF周期取消率也明显增高，获卵数、妊娠率也明显降低。近年来，通过彩色多普勒超声监测卵巢及卵泡周围血流预测卵巢反应性和卵子质量。Zaidi等研究卵巢基质血流速度与卵巢反应性之间的关系，测量卵泡早期卵巢基质收缩期最大血流速度，发现卵巢低反应者卵巢基质血流PSV较低。还有研究认为卵泡期卵巢基质血流的阻力指数、搏动指数与获得的卵母细胞数目呈负相关，在一定程度上能够反映卵巢的反应性。

三、采卵

采卵是体外受精—胚胎移植治疗成功的重要环节，最早采用腹腔镜下取卵。但随着超声技术的发展，经阴道超声引导下卵泡穿刺采卵已成为常规方法。超声引导下经阴道采卵，阴道探头接近盆腔，能清晰显示子宫、卵巢及盆腔大血管等结构，使得采卵过程简单、易行，且相对安全。

肌注HCG34～36h内经阴道超声引导下穿刺采卵。超声监测下辨清卵巢的边缘，处于边缘的卵泡穿刺前应作超声垂直交叉扫描观察，卵巢外的结构特别是管样结构勿穿刺，注意勿将盆腔血管的横断面误认为卵泡样结构；如果卵巢周围炎症引起粘连，卵巢粘连于远离阴道壁的较高位置，采卵时穿刺针必须进入较深的区域时，术者必须注意穿刺针的整个行程，避免引起术中患者强烈的疼痛反应，导致患者难以配合手术，预防盆腔内出血。

四、胚胎移植术

胚胎移植术最主要的目的是将高质量的胚胎放置于子宫腔最适宜的位置，超声引导下定位胚胎移植术是目前标准化的移植方法。根据胚胎模拟移植术的过程，经腹部超声了解子宫位置，将胚胎移植管的外管置入宫颈管4.0～5.0cm处即达宫颈内口，此时超声下可见宫颈内口处点状强回声，到达移植位点（距宫底15～25mm）储存图像，装有胚胎的内管在超声监测下沿外管置入宫腔，推出胚胎后观察到一强回声团向宫底方向溢出，显示胚胎已进入宫腔。超声引导下胚胎移植需要适度充盈膀胱，尤其对过度前倾前屈的子宫，有益于胚胎移植管的顺利放置，避免导管损伤子宫内膜而起宫缩。

五、子宫内膜容受性的评估

众多研究揭示了内膜的厚度及形态对IVF-ET结局的预测，虽然结论不一，但公认在移植前内膜必须达到某一最小厚度。子宫内膜厚度≤8mm妊娠率明显降低。已有研究表明，内膜血流灌注是最有价值的预测子宫内膜容受性的指标。Ozturk等通过分析COH第1天、第10天、HCG注射日及采卵前l天的血流动力学的变化发现，妊娠者子宫动脉随着周期的进程血流量增加，搏动指数显著下降。Ardaens等认为当子宫动脉搏动指数＞3时，胚胎移植的妊娠率几乎为零。也有人指出子宫动脉灌注整个子宫，与妊娠率非直接相关，并不能评估子宫膜容受性。多数学者认为IVF-ET过程中检测到内膜和内膜下血流预示着较好的子宫内膜容受性。研究发现妊娠组血流信号多分布于内膜下或内膜内，而非妊娠组内膜血流信号均分布在内膜周边。统计分析显示，在卵巢刺激开始前定量分析内膜下血供，对预测IVF结局有一定帮助。