第三节 男性不育症治疗
一、心理治疗
不育症是诸多病因共同作用的结果，疗效也需要适宜的治疗环境。由于我国传统观念的影响，男性患者就诊时需要极大的勇气，在面对与自己有关的检查结果时往往承受能力较女性差，例如很多无精子症患者悲观绝望甚至自杀。因此，在对男性检查及治疗的同时需适时的进行心理疏导。从治疗不育症开始心理治疗即贯穿整个过程。首先，对初次就诊的患者要积极了解性生活情况及平素生活习惯，指导及调整性生活频率，对勃起功能障碍及早泄的患者，要鼓励和支持其性能力，适时将两种病症分离就诊，减轻患者心理负担，根据其意愿从需求强烈的病症入手治疗，通过暗示等方式可达到最好治疗效果。其次，根据患者生活习惯及环境指出不育的可能原因，分析利弊，建议其避免或绝对隔离相关因素。第三，抑郁、愤怒、绝望等应激性心理障碍可严重干扰内分泌功能，从而影响男性下丘脑-垂体-睾丸轴功能使睾丸生精功能异常，家庭成员及同事与患者接触的人员的一言一行均能使患者心理发生巨大改变，故需告知相关人员注意减少给患者带来压力的行为及指导患者勇于面对压力。第四，生育是夫妇双方共同的责任，需向患者明确无论一方检查结果如何另一方在准备生育前亦必须检查，根据WHO多中心临床研究结果显示，约26%的患者夫妇双方可同时存在生育问题。
不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等诸多因素有关，直接影响到患者的心理、婚姻和家庭。根据目前的研究结果显示，部分男性不育患者的病因是可以预防的，因此，宣传教育也是男科医师的重要工作之一。针对儿童需关注睾丸发育及下降情况，疝气、精索静脉曲张等影响因素需积极治疗。成人需积极预防性传播性疾病，避免接触对睾丸有害的因素如化学物品、放射线、高温等，需要进行有损睾丸功能的治疗时如化疗、放疗及其他特殊药物等，在治疗前可行精子保存。
二、药物治疗
药物治疗是男性不育症治疗的重要手段之一。目前所使用的药物有微量元素及抗氧化剂类药物、辅助生精及改善精子药物、性激素类药物等，激素类药物治疗前应常规测定激素水平。通过药物治疗后自然受孕仍是许多医师和患者的追求，尤其是当病因诊断明确且有有效治疗措施时。常用的治疗方式有：脉冲式GnRH治疗、睾酮反跳治疗（Teslosterone re-bound therapy）、其他内分泌疾病治疗、中医治疗等等。临床中使用的药物如下：
（一）促性腺激素治疗
主要药物为人绒毛膜促性腺激素（HCG）和人绝经期促性腺激素（HMG）两类。适用于：各种促性腺激素分泌不足导致的原发或继发性不育，针对少精及无精子症患者，部分可见明显效果。用法HCG2000IU，肌肉注射，2～3次/周，HMG75IU，肌肉注射，2～3次/周，治疗3个月为一个周期可行疗效评估，当精子密度接近正常时停药。单独LH缺乏时HCG治疗可提高睾丸内和血清睾酮水平，促进精子产生。另外还有脉冲式GnRH治疗，通过模拟人体GnRH的释放机理，用一微量泵按周期将LHRH注入体内，以恢复人体正常的激素周期，治疗不育症。
（二）睾酮反跳治疗
通过给予外源性雄激素来抑制下丘脑—垂体—睾丸轴，后停用雄激素，反跳性促使LH和FSH分泌增加，刺激精子产生。一般需用药3个月，停药3～4月后精子密度、活力可出现明显改善，但其改善是临时性的需掌握好受孕时机。用法为：肌注庚酸睾酮200mg，1次/周，口服十一酸睾酮40～80mg，2次/天。
（三）抗雌激素类药物
常用于治疗特发性不育，尤以血雌激素水平明显偏高者。该药物在下丘脑、垂体水平与雌激素受体竞争结合导致GnRH、FSH、LH分泌增加。主要刺激Leydig细胞产生睾酮，促进睾丸产生精子。克罗米芬（Clomiphene）是合成的非甾体类雌激素拮抗剂，但具有较明显的雌激素效应，常用25mg/d～50mg/d，口服，疗程3月。它莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）雌激素效应较克罗米芬弱，常用10mg/d～30mg/d，口服，疗程3～6月。
（四）重组人生长激素
通过增强睾丸间质细胞功能来增加精液量，并刺激释放胰岛素样生长因子-1（IGF-1），促使生精过程中自分泌/旁分泌功能的产生，增加精子数量。常用4IU/d，皮下注射，2～3次/周。
（五）多巴胺受体激动剂
血清泌乳素过高时，可予以溴隐亭治疗，必要时行MRI检查以排除垂体肿瘤。用法为2.5mg/d～7.5mg/d，1～3次/天，治疗1～3月后复查。
（六）甲状腺素
伴有甲状腺功能减退者，补充甲状腺素可能改善生育力。
（七）糖皮质激素
伴有肾上腺皮质增生的患者，补充糖皮质激素可减少ACTH和雄激素水平，增加促性腺激素释放、睾丸内甾类物合成和精子生成。
（八）左旋肉碱（Carnitine）
为西药中较为有效可靠的治疗男性不育的药物，通过排出睾丸附睾中有毒物质来改善附睾功能，并向精子活动提供能量来提高精子活力，因此用于男性不育的治疗。常用药物有勃锐精和东维力，剂量：1g/d～2g/d，每日1～2次，口服，疗程3～6月。
（九）其他药物
氨基酸、抗生素、锌、维生素A、C、E、前列腺素合成酶抑制等均可用于男性不育症的治疗，主要作用为清除精液中过多的氧自由基，为精子增加原材料及能量。
（十）中医中药治疗
我国传统的中医中药在男性不育症的治疗中有着悠久的历史，积累了丰富的经验，目前常用的药物有复方玄驹胶囊、生精胶囊、五子衍宗丸、麒麟丸、六味地黄丸等中成药。此外通过脏腑和五行学说，我国的中医医师根据自身的经验总结各自产生了一套相对行之有效的治疗方式。由于此类治疗方法暂无有效的理论支持，大多以经验性治疗为主，故有待进一步总结。
三、手术治疗
通过检查，男性不育症患者中有一部分为器质性病变，无法通过药物解决，手术是治疗此类病例的有效方式。最常见的有以下几种手术：
（一）生殖系统畸形或发育异常
常见的有隐睾、睾丸下降不良、无睾症、尿道下裂、尿道瘘等。此类患者自幼即可明确诊断，早期手术常可获得较为理想的治疗效果。其中隐睾或睾丸下降不全者可行睾丸下降固定术，由于该病可逐步造成睾丸曲细精管变形，使睾丸失去造精功能，故手术时机最好选择在2岁前。目前相关的手术方式有：开放手术、腹腔镜手术等。无睾症是相对于其他病症最严重的一种，在体内未见睾丸组织明确诊断，治疗以异体睾丸移植为主，可纠正部分患者的内分泌异常，并使患者有生育后代的可能性，此类手术虽无法解决遗传学后代问题，但对患者心理支持的治疗效果十分显著。尿道下裂及尿道瘘是男性外生殖器常见的先天性畸形，此类患者因精液出口异常可导致阴道内精液量少甚至缺失，引起不育，手术以尿道外口重建术为主，使精液能通过正常位置射出，同时可矫正腹侧屈曲畸形，治疗时机宜选在学龄前。
（二）梗阻性无精子症
包括输精管道先天缺如或不发育、输精管医源性损伤、炎症性梗阻、射精管口先天性狭窄等。目前无精子症是造成男性不育的常见原因之一，据研究其中梗阻性无精子症约占56%。此类患者具有生育自己遗传学后代的能力，故需积极治疗。常见的治疗方式有：输精管道再通术、附睾睾丸取精后行ICSI等。输精管道再通术包括：输精管吻合术、输精管—附睾吻合术、射精管造口术等，部分医院利用显微外科治疗梗阻性无精子症，该法较常规手术有更高的复通率。此外，幼儿时期因行腹股沟及阴囊区手术导致输精管缺失的患者，往往后期治疗输精管因缺失长度过大而不可重建。单侧输精管异常者必要时可将该侧睾丸与对侧输精管吻合，以使产生的精子可以排出。附睾睾丸取精后行ICSI一般适用于睾丸内梗阻、输精管再通失败、辅助生殖技术取精失败的患者，常用方法有睾丸细针抽吸精子（Testicular sperm aspiration，TESA）、经皮附睾精子抽吸术（percutaneous epididymal sperm aspiration，PE-SA）、显微外科附睾精子抽吸术（microscopic epididymal sperm aspiration，MESA）等获取精子。目前由于ICSI成功率的显著提高及快速高效的妊娠率，直接获取精子助孕治疗已成为不孕夫妇首选的治疗方式。
（三）精索静脉曲张
精索静脉曲张导致的男性不育，目前常采用精索内静脉高位结扎术、腹腔镜精索内静脉高位结扎术、栓塞术及显微外科结扎术等方式治疗，部分患者有望恢复生育力。
（四）器质性性功能障碍
包括勃起功能障碍和逆行射精。可通过阴茎内动静脉结扎术、假体植入术等促使患者阴茎勃起，引发射精。对逆行射精的患者行膀胱颈Y-V成型术，部分可恢复正常的精液排出通道，纠正逆行射精。
四、人类辅助生殖技术
ART是指通过医学方式使不育症患者受孕，包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术。其中人工授精、卵胞浆内单精子显微注射术是主要针对男性因素造成的不育症。人类精子库与精子超低温保存技术是辅助生殖技术的重要组成部分，通过该技术可使因男性因素造成的绝对不育或染色体基因异常的患者夫妇生育后代。由于人类生殖伦理因素及我国的计划生育政策，实现辅助生育必须符合相关政策法规。
（一）人类精子库与精子超低温保存
人类精子库是国家成立的专门针对男性因素不育的患者夫妇，使其获得自己的后代。它通过超低温冷冻保存技术，使精子在-196℃低温中保存，用于治疗不育症，预防遗传病和提供生殖保险。
根据精子的不同用途，可分为供精冻存和自体精子冻存。供精是将所保存的精子用于患有不育症的其他患者夫妇，使其获得社会学子女，此类患者包括绝对无精子症及染色体严重异常的患者等。组织捐精的单位进行精液冻存时，应严格按照国家制定的人类精子库技术规范进行，按国家要求建立计算机管理系统，对供精进行严格管理。供精只能提供给国家卫生部及各省自治区卫生厅批准的辅助生殖技术单位使用，并对妊娠结果进行随访，保证每一捐精者的精子不能使5名以上的妇女受孕。自体精子冻存即是指常说的生殖保险，它是预防环境接触、恶性疾病及遗传病所导致的不能生育或增高后代遗传异常机率的有效方式。如接触核辐射、放射线、自身免疫性疾病或肿瘤需化疗、放疗或手术治疗者，可行精子冷冻保存，防止因放射线及药物造成的睾丸生精功能异常及精子DNA损伤造成的不育及高遗传风险率。目前在临床治疗过程中，对长期分居、不射精、极度少精症和无精子症患者也可通过不同的方式收集患者精子保存，以提高患者自身的生育力减少创伤性操作，使其有生育自己遗传学后代的机会。目前国内成立的精子库已有十家，可不同程度的满足不育症患者夫妇。
（二）人工授精
人工授精是指通过监测女方排卵情况，在其排卵前后将男方手淫获取的精子处理后注入女方的体内、增加精子和卵子结合机率，促使妊娠的一种治疗措施。根据不同的精子来源分为：夫精人工授精（Artificial insemination of husband，AIH）和供精人工授精（Artificial in-semination of donor，AID）。由于受孕几率的不同目前常将精子注入女方宫腔，即IUI，该操作简单成本低廉，可于基层医院推广。
（三）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术
在治疗不育症的过程中，以IVF-ET为代表的辅助生殖技术是一划时代的标志，该技术建立在遗传学、细胞学、胚胎学、显微技术及环境毒理学等学科的基础之上。包括体外受精-胚胎移植、卵胞浆内单精子显微注射、植入前遗传学诊断、未成熟卵体外培养、囊胚培养、辅助孵化、供精供卵、配子合子的冻存与复苏等技术。该类技术的出现使部分既往无法医治的患者有了生育的机会，使绝对不育的范围大幅度缩小。
IVF-ET即第一代试管婴儿，主要特点为将夫妇双方的配子均取于体外，在实验室的条件下使其受精。这一技术主要是通过避开输卵管环境使患者受孕，主要针对女方因素造成的不育，男方若精液质量不足以在输卵管受精部分也适用于该类技术。治疗主要包括5个过程：降调节、促排卵、采卵取精、受精和胚胎移植。男性在此过程中需提供符合标准的精子质量，且需给予女方大量的心理支持，使其能够顺利结束治疗过程。
ICSI即第二代试管婴儿，主要特点为在第一代试管婴儿采卵技术的基础上通过显微注射技术将一个精子注入到一个卵母细胞内。该技术主要针对男性极度的精液异常患者及精卵不结合患者。由于ICSI治疗的患者具有较高的遗传风险，且是人为将精子注入卵子，促使受精，故在行ICSI前夫妇双方必须排除遗传性疾病，必要时进行遗传咨询。
PGD是在第一第二代试管婴儿基础之上针对有遗传学异常的患者进行的治疗，主要特点为从已形成的胚胎或其周围组织通过显微技术获取少量细胞，用于遗传学诊断，测定其核型及基因排除致异常后将此胚胎进行移植或冻存。该技术主要用于防止遗传性疾病的发生。由于该技术的安全性及对胚胎的影响尚不完全确定，故该技术的使用需严格掌握适应症，术后严密随访。
其他相关衍生技术是对以上几种主要技术的补充，共同形成一个完整的体系，使不育症患者在行辅助生育过程中最大限度的获得自己的后代。通过这些技术可使无法生育的患者生育，可简化治疗程序，极大的减少患者的经济负担。