第9章 医学伦理学基本理论(1)
医学伦理学（或生命伦理学）是一门复杂的学问和社会实践活动，涉及到多学科，其形成有哲学、法学、科学和医学等学科基础。随着近来生命科学和生物技术的进步，出现了种种道德上的抉择问题，为此，必须掌握医学伦理学的基本理论，并把这些基本理论运用到对现实的医学伦理问题的分析与研究过程之中，才能得出相应的医学伦理学结论。这些理论复杂多样，恰如联合国教科文组织在《指南3：生命伦理委员会：教育与培训》中指出的，一直以来，目的论、义务论、后果论、决疑论、德性论以及其他几种理论主宰着各种文明的伦理思维，构成医学伦理学的基本理论。
一、现代生命理论
现代生命理论秉持的是生命神圣论、生命质量论与生命价值论相互协调统一的理论。
（一）生命神圣论
生命神圣论是古今中外医学领域普遍存在的伦理思想，它以人的生命具有至高无上、神圣不可侵犯的道德价值为前提，认为尊重生命就是尊重人自身，在任何情况下保存、延长生命都是道德的，要求医务人员关爱生命、珍惜生命，为挽救生命而尽心尽力。
生命神圣论的产生源远流长，有其深刻的历史根源。在人类社会早期，由于生产力水平低下，人们在恶劣的生存环境面前无能为力，生命短暂而脆弱，加之自然科学不发达，人们对生命奥秘一无所知，使得人类对生命既敬畏又有神秘感，造成人们对生命存在的高度重视。《黄帝内经》中”天覆地载，万物备悉，莫贵于人“的观点，就是生命神圣论思想的直接体现。
西方近代医学和文艺复兴运动使生命神圣的观念系统化和理论化。实验医学的建立和生物医学的发展，逐渐揭示出生命的奥秘，为维护和尊重生命奠定了科学基础。从17世纪中叶的英国资产阶级革命开始，以天赋人权和人道主义为基石，诞生了近现代的生命神圣论。”自由、平等、博爱“，尊重人权和人格的思想，为生命神圣论的发展提供了社会与理论依据，使之系统化、理论化，并体现在一系列的人权宣言和医学道德法规中。
生命神圣论对近现代医学的发展方向产生了重要影响，一直是医学道德的基本前提。在生命神圣论的影响下，医务人员坚持在任何情况下都不能轻易放弃人的生命，即使患者病入膏肓，也应争取延长其生命，哪怕是很短的时间，否则就意味着对生命的不尊重。
生命神圣论推动了医学和医德的发展。首先，它重视生命存在，强化了尊重生命的医学宗旨，把人的生命安危放在医学职责的首位，为医学人道主义的形成和发展奠定了思想基础，促进了医务人员努力为患者服务的道德品质的形成。其次，它促使广大医务人员不断探索生命奥秘、想方设法为患者解除痛苦，推动了医学科学的发展与进步。
生命神圣论也存在一定的局限性：只重视生命的时值，注重延长人的寿命，对生命的质量和价值则不太关心；片面强调生命的神圣性，与我国的计划生育政策存在一定矛盾，也不利于脑死亡、安乐死等医学新概念的实施；在卫生资源短缺的情况下，对卫生资源的合理配置也带来一定的不良影响。
（二）生命质量论
生命质量论是以人的生存质量或生活质量来衡量其社会存在价值和医学目的的一种伦理观。根据世界卫生组织的定义，生命质量是不同的文化和价值体系中的个体对他们生活的目标、期望、标准以及相关生活状态的体验，包括个体生理、心理、社会功能及物质形态四个方面。生命质量不是临床诊断和实验室检查的结果，而是着重于人的行为能力，更多地是采用自我评价的主观指标。
生命质量论的产生有其一定的社会背景。首先，社会发展和医学进步为改善人类生存条件、提高人类生命质量提供了物质和技术上的保障。随着物质条件和医疗条件的不断改善，人的死亡率在降低，寿命在延长，提高生命质量已经成为许多国家追求的社会目标之一，并对医学目的和医学伦理思想产生了深刻影响。
早在20世纪30年代，西方国家就已经开始兴起行为评定量表，重视生活的适应性。70年代，行为量表的研究进入成熟期并继续得到发展。
其次，医学需要寻求新的生命观作为医学目的的伦理支持。
在生命神圣论的影响下，如何延长人的生命时数是医学的首要目的，许多患者依靠巨额资金和有限资源勉强维持生命。但是，随着安乐死、脑死亡等新医学概念的提出，传统的生命神圣论越来越面临挑战，需要寻求新的医学伦理观，在”挽救“和”放弃“、伦理与技术的两难选择中找到伦理道德上的平衡点。正是在这样的背景下，生命质量论被提了出来。
生命质量论在医学伦理学上具有重要意义。首先，这是人类追求自身完美的认识飞跃，表明人类从单纯追求生命数量开始转向对生命质量的重视，是人类的理性选择。其次，生命质量评价的应用，不仅从人的生物属性出发，而且重视人的社会性和心理状态，适应了新的医学模式的发展，反映了健康与人的生理、心理及社会之间的密切联系，促使医务人员在制订医疗方案时，既要维护患者的生命，又要顾及患者康复后的生命质量。再次，有利于卫生资源的有效利用，为医务人员面对不同生命质量的患者采取何种医疗措施提供了伦理依据。
生命质量论也存在一定的局限。首先，医学界对能否测量、如何测量生命质量存在很多分歧。其次，生命质量和生命价值有时不能统一。有的人生命质量不低，但生命价值很小，如丧失人性的人、与社会为敌的人；有的人生命质量不高，但生命价值很大，如某些身患残疾的科学家。
（三）生命价值论
生命价值论是以人的内在价值与外在价值来衡量生命意义的一种伦理观。它认为人的生命价值包括两个方面：一是生命的内在价值，即生命所具有的潜在的劳动能力和创造能力，它由人的生命质量所决定；二是生命的外在价值，即把内在价值发挥出来，为社会创造物质财富和精神财富的社会价值。生命的内在价值和外在价值相互联系、密不可分。内在价值不断转化为外在价值，外在价值又会不断充实、丰富内在价值。内在价值的发挥程度是以外在价值来体现的。衡量一个人的生命价值，主要是看他的外在价值。一个人对社会的贡献越大，他的生命就越崇高，价值也就越大。
生命价值论表明人类对自身生命的认识已经冲出了孤立的、个人至上的生命观念，开始在社会存在和社会关系中认识生命的意义，为全面完整地认识生命的价值提供了思想基础。它使医务人员在面对无效治疗的患者时，能够跳出传统的伦理思维定势，从历史的和发展的角度看问题，不仅考虑个体的健康利益和生存权利，而且考虑公平地分配和使用有限的卫生资源，维护更多人乃至社会全体成员的健康利益。
生命价值论的局限性表现在：首先，它在一定程度上忽视了人在本体论上的价值意义，仅仅把人看做是满足他人与社会需要的手段和工具，贬低了人的生命意义。其次，对于如何衡量一个人的生命价值，并没有一个公认的标准。
（四）坚持生命神圣论、质量论与价值论的统一正是由于生命神圣论、生命质量论和生命价值论各自所具有的优缺点，决定了医学实践不能单纯提倡某一原则而排斥其他原则，必须积极吸取每一原则的合理因素，坚持生命神圣、质量与价值的有机统一原则。人的生命是由时值、质量、价值构成的有机整体，其中生命时值是生命的存在基础，生命质量是生命的物质保障，生命价值是生命的目的和归宿。生命神圣并不只是生命存在的时值神圣，也是生命存在的质量和价值神圣。坚持生命神圣、质量与价值的有机统一原则，就是对生命的内涵进行全面认识，既尊重生命存在的时值，又尊重生命存在的质量和价值，在社会存在和社会关系中认识生命的意义，重视和尊重人的生命的整体性和完整性。
二、马克思主义伦理学理论
马克思主义伦理学理论是马克思主义完整思想体系的重要组成部分，是运用辩证唯物主义和历史唯物主义对社会道德现象进行全面和系统研究的道德哲学理论。
（一）马克思主义伦理学理论的基本内容
马克思主义伦理学是从人们的社会存在中引申出的崭新的规范伦理学。它是建筑在唯物主义历史观的基础上，把社会中发挥作用的理想准则和德行看做是人们相互之间现实关系的反映，看做是人们经济利益和经济关系的表现。马克思主义伦理学不再是从某种道德观念出发去研究道德问题，而从社会的客观存在和社会的道德生活事实出发去研究道德问题；不是把主观构想出来的某些道德训条强加给社会和个人，而是坚持从现实的社会道德关系中引申出道德原则和道德规范；它承认道德在社会历史发展中的作用，但又根本不同于唯心主义道德哲学，把道德观念的变革作为社会变革的决定性力量。马克思主义伦理学认为，道德归根到底是经济关系的反映，人们总是从自己所处的经济关系中吸取自己的道德观念。人们的社会关系是不断发展变化的，所以适用于一切时代、一切阶级的永恒不变的道德是根本不存在的。道德起源于人类生活的需要并作用于社会生活，随社会生活的发展变化而发展变化。总之，由于唯物主义历史观的创立，才会产生和出现科学的伦理学。
马克思主义伦理学的创立，是人类伦理思想史上伟大的创举。具体表现在：在研究对象上，马克思主义伦理学消除了以往旧的伦理学只研究道德的某一方面或只研究善恶人生幸福的局限性，坚持以整个社会的道德现象作为自己的研究对象。在研究方法上，马克思主义伦理学抛弃了旧伦理学割裂主观与客观关系的主观法或客观法，用辩证唯物主义主观与客观相统一、理论与实践相统一的方法作为研究社会道德现象的基本方法。不仅主张对社会的道德现象作客观真实的描述与反映，而且坚持把人们的道德存在与道德理想、现有道德状况与应有道德品格联系起来分析，使道德理想更好地作用人们的道德存在。在研究任务上，马克思主义伦理学消除了准则主义和实证科学主义的片面性，将伦理学的科学研究同表述价值准则和行为规范结合起来，实现了理论任务和实践任务的一体化。它不仅从理论上分析道德现象，论证道德事实，阐释道德发生发展的特点及其规律，而且从实践上归纳道德现象，总结道德经验，概括出人们应当遵守的行为规范，从而帮助人们正确地建立起自己的道德理想。在研究目的上，马克思主义伦理学在历史上首次公开宣称代表无产阶级和劳动人民的利益，是为无产阶级反对资产阶级、推翻资本主义、建设社会主义和共产主义的事业服务的；担负着为无产阶级和广大劳动人民提供行为准则和价值目标、培养和造就全面发展的社会主义新人的任务。
马克思主义伦理学的创立是人类思想史上划时代的变革，标志着真正的科学的伦理学的形成。马克思主义伦理学还是一门随着无产阶级革命和社会主义建设的实践不断发展完善的具有生命力的伦理学。它使伦理学从古典转向现代，在世界各地得到空前的发展，理论体系日趋严密和科学，研究领域不断拓宽，研究方法不断更新，思维层次不断提高。
（二）马克思主义伦理学的理论体系
马克思关于伦理学理论问题的许多解答，为建构马克思主义伦理学的体系结构提供了基本的思路和框架，但还没有统一的定论。关于这个问题许多伦理学者各持己见，可谓仁者见仁，智者见智。综合各家观点，我们可以分为经验伦理学、理论伦理学和规范伦理学三部分。
1.经验伦理学。
主要从事对现实道德风尚和道德经验事实的描述，着眼于对道德生活实例的搜集、调查与研究。它是理论伦理学和规范伦理学的现实基础，为理论伦理学和规范伦理学提供丰富的生活实景和物质资料。经验伦理学研究的内容包括社会道德生活的全部实际情况，如民风、民俗、社会舆论、传统习惯、人际关系、职业风范、婚恋嫁娶、生活方式以及人们的现实道德水准和道德行为、道德实践等。
2.理论伦理学。
以辩证唯物主义和历史唯物主义作为总的理论基础和方法论工具，从社会存在与社会意识的角度研究道德的一般理论。在理论伦理中，道德生活是在总的集中的方面，通过科学地理解道德的起源和本质、结构和功能、它的特殊性和发展的基本规律性，在它与经济、政治、法律、艺术、宗教、文化等相互影响、相互作用的过程中加以研究的。马克思主义的理论伦理学，以辩证唯物主义和历史唯物主义作为总的理论基础和方法论工具，从社会存在与社会意识的角度研究道德的一般理论。不仅研究道德形式方面的特征，也研究道德内容和实质方面的特征，不仅研究道德语言、道德判断和道德逻辑等问题，也研究道德起源、道德本质和道德作用问题。