第7章 循琢系统疾病的护理(1)

§§§第一节概述

一分类

循环系统疾病是指心脏、血管和调节血液循环的神经机构的疾病。以心脏病最多见。循环系统疾病是常见病，尤其在内科疾病中所占比重甚大。心脏病常迁延不愈，影响生活和劳动，病死率亦高，随着传染病的控制，心血管病在人口死亡原因中所占地位更为突出。

循环系统疾病可分为先天性和后天性两大类。

先天性心血管病为心脏大血管在胎儿期中发育异常所致。后天性心血管病，如冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、高血压和高血压性心脏病。

二、病理解剖诊断

不同类型的循环系统病可分别或同时引起心内膜、心肌、心包或血管的有特征性的病理解剖变化。常见的有：①心内膜病变。如心内膜炎、瓣膜炎、心瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂、黏液变性、纤维化、钙化或撕裂、内膜增殖。②心肌病变。如心肌炎、心肌坏死、心肌梗死、心肌破裂或损伤、心室壁膨胀瘤等。③心包病变。如心包炎、心包积液、积血或积水、心包缺损等。④大中型血管病变。如主动脉炎、多发性大动脉中层囊样变性、主动脉夹层动脉瘤、冠状动脉粥样硬化、肺动脉栓塞等。⑤先天性畸形。如心房间隔、心室间隔或主动脉、肺动脉间隔缺损、动脉导管未闭等。⑥肿瘤。如心房黏液瘤、心肌肉瘤、心包间皮细胞瘤以及其他器官癌瘤的转移等。⑦血管病变。如动脉硬化、动静脉炎症、血栓形成等。

三、防治原则

预防主要应针对病因。如防治慢性支气管炎后，慢性肺心病可望减少；及时控制上呼吸道链球菌感染和积极治疗风湿热，风湿性心瓣膜病明显减少。对病因和发病机理未明的心血管病，也应针对可能的致病与易患因素进行预防，对高血压及冠心病的普查与预防已见成效。

四、治疗要点

心血管病的治疗需针对病因、病理解剖和病理生理等几方面进行。随着心脏和血管外科手术的发展，大多数先天性心血管病和某些心瓣膜病可以治愈。冠状动脉搭桥手术亦已逐步开展应用于临床。并发于心肌梗死的心室壁膨胀瘤、心室间隔穿孔、乳头肌断裂等，亦可手术治疗。心脏移植亦已成功。无法或难于根治的心血管病，主要是纠正病理生理变化以控制其病程的发展。

心血管疾病应注意康复治疗，根据病变程度、年龄、体力等情况，结合监测心功能的方法，在恢复期尽早进行适当的体力活动，对改善心脏功能，促进身体康复有良好作用。同时，要注意心理康复。已恢复工作或学习的患者需注意劳逸结合和生活规律化。

§§§第二节心力衰竭

一、心力衰竭疾病概述

心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。

心力衰竭不是一个独立的疾病，是指各种病因致心脏病的严重阶段。心力衰竭发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用：包括收缩期或舒张期心室负荷过重和（或）心肌细胞数量和质量的变化（节段性如心肌梗死，弥漫性如心肌炎），引起心室和（或）心房肥大和扩大，心室重塑，继以心室舒缩功能低下，逐渐发展而成。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗死、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。

（一）基本病因

1.原发性心肌损害

（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血或心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。

（2）心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性等。

2.心脏负荷过重

（1）压力负荷（后负荷）过重。见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量。持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。

（2）容量负荷（前负荷）过重。见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等。②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能维持正常，但超过一定限度，心肌结构和功能发生改变即出现失代偿表现。

（二）常见诱发因素

（1）感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染、风湿活动等。

（2）严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动、阵发性心动过速等。

（3）贫血、怀孕、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。

（4）过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。

（5）洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

（6）其他疾病，如肺栓塞等。

二、新生儿心力衰竭的护理

心力衰竭是新生儿常见的危重征象，而新生儿心力衰竭在病因、症状、治疗和护理等各方面与其他年龄小儿有所不同，其病情变化快速，如不及早发现及时处理，往往危及患儿生命。

1.细致地观察患儿一般状况当患儿突然烦躁不安，面色苍白或发灰，应提高警惕，并报告医师。心力衰竭时由于心排出量减少，血流缓慢，而使组织缺氧，末梢循环障碍出现面色青灰、四肢发冷、鼻唇三角区及指（趾）端青紫等表现。

2.准确测量体温体温突降是新生儿心力衰竭的危重表现，若同时有多汗、苍白，应警惕休克发生，并组织紧急抢救。

3.注意观察心率和呼吸的变化心率增快为新生儿心力衰竭最早出现的症状，若心率>；180次/分钟，并能排除发热、哭闹、缺氧等原因时，应认为已发生心力衰竭，尤其是心率增快伴心音低钝者。呼吸困难是心力衰竭的突出表现，呼吸浅而快，呼吸频率为60～100次/分钟，当吸乳或平卧时更明显，直抱俯肩时有所改善。

4.喂养喂养困难是新生儿心力衰竭的信号。心力衰竭时因胃肠道缺血，患儿可出现喂奶时易疲劳，吸奶停顿或拒哺。因此喂奶时应抱起，呈30°右侧卧位，进行少量多次缓慢喂食。

5.尿量、体重注意尿量变化和定时测量体重，因为尿量、体重变化是心衰重要表现和病情严重程度的衡量标志。

6.保持患儿安静烦躁不安是新生儿心力衰竭的常见表现，采取相应措施避免患儿哭闹、烦躁。治疗尽量集中进行，减少不必要的搬动及操作。可用镇静剂如苯巴比妥、安定等，但应注意其抑制呼吸的不良反应。

7.保持适宜的环境温度环境温度过高患儿可表现为激惹不安、发热、出汗等，环境温度过低则可诱发肺炎，加重心力衰竭。因此环境温度应维持在24～26°C，相对湿度55%～65%。体温高的患儿应先松解包被，多喂水，禁用药物降温，慎用物理降温。

8.保持呼吸道通畅心力衰竭新生儿，支气管往往有黏稠分泌物，不易排出。应及时用吸球吸出，防止分泌物堵塞气道造成窒息，必要时用超声雾化吸入，促进排痰。如有呼吸急促及青紫，应给氧气吸入，取右侧卧位，便于血液积聚下肢和腹腔，从而减少回心血量，改善呼吸困难。

三、老年心力衰竭的护理

心力衰竭是各种心脏病在病情严重或发展到晚期时的常见综合征。是老年人的常见病、多发病，随着我国人口老龄化的加剧，心力衰竭的发病率不断上升。老年心力衰竭由于其具有高发病率、高复发率、高死亡率的特点，因此，做好老年心力衰竭的护理显得尤为重要。

（一）心理护理

由于老年心力衰竭是一种慢性进行性发展性疾病，易反复发作，加之疾病的长期折磨与长期服药的痛苦，使患者对治疗失去信心。患者常有紧张、焦虑、孤独、烦躁不安等情绪。情绪激动可使交感神经兴奋性增高，全身小动脉痉挛，加重心脏负荷，导致心力衰竭而危及生命。同时由于肾血管收缩，血流量减少，导致抗利尿激素和肾上腺皮质醛固酮分泌增加，造成水钠潴留，也使心力衰竭加重。心力衰竭发作时，患者常因严重缺氧而有濒死感，护士应给予患者精神安慰及心理支持，增加安全感，保持患者情绪稳定以减少组织对氧的消耗，及时执行医嘱，主动解决患者生活上的困难，在患者面前不随便谈论患者的病情，做好家属工作，尽量避免一切不良刺激，使患者产生信任感和安全感，多给患者以爱心关怀。调动患者的自我保健与康复的意识，使其更好地配合护理工作。

（二）体位

休息是减轻心脏负担的主要措施之一，可使机体耗氧量明显减少，肾脏供血增加，有利于水肿的减退。如出现呼吸困难、端坐呼吸时，应立即采取半卧位或坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担，同时也使膈肌下降，增加肺活量，从而改善呼吸困难，使患者舒适。方法：患者床上取半卧位或坐位时，摇高床头，或用靠背架及枕头将上身抬高45°或90°使患者呈半卧位或坐位，腰部垫以薄枕，下肢屈膝，摇高床尾30°，使患者舒适且防止下滑，加强巡视病房，必要时加床挡，以防坠床跌倒。

（三）吸氧

老年人采用鼻塞法吸氧依从性较好，能够配合治疗。患者出现气急、发绀时，必须立即给予氧气吸入，一般为低流量2iymin持续吸氧，肺源性心脏病患者为1～2L/min持续低流量吸氧，必要时湿化瓶内可加入20%～30%酒精。应耐心细致的向患者及家属说明持续低流量吸氧的治疗意义，未经医护人员允许，不得自行停用或调节氧气流量。

（四）饮食

由于心力衰竭患者胸闷，活动量减少，消化功能差，同时消化道存在不同程度的淤血，故而导致食欲减退。饮食治疗的原则是限制水分，给予低热量、低钠、低脂肪且易消化的饮食，少食多餐。护士应向患者说明饮食与疾病转归的关系。因钠盐摄入过多，可加重心衰，可根据病情适当控制含钠食物，以防钠盐摄入过多导致体液潴留而增加心脏负担。对进食量少的患者，可不限钠盐，以免影响食欲。但在心力衰竭急剧加重期间，特别是利尿剂失灵的情况下，必须严格控制钠的摄入，每天不超过2g。要鼓励患者进食含钾高的食物，对无法自己进食或进食较少的患者，及时给予留置胃管鼻饲进食。根据患者病情变化，按每天4次或6次给予鼻饲流质，以保证患者食入量，同时确保药物的服用。当患者食欲好转后，进食不宜太快，避免过饱、腹胀而加重心脏负担。由于排便用力可增加心脏负担，加重心力衰竭，所以对便秘者，要鼓励其在饮食中适当增加粗纤维食物，以刺激肠蠕动缓解便秘，注意保持大便通畅。

（五）静脉通道护理

由于老年患者血管条件差，输液速度慢时间长，易发生药液外渗，因此，我们常采用静脉留置针。静脉留置针护理的重点是：保持管道通畅，预防管道性并发症，如感染或静脉炎发生。心力衰竭患者为减少对心脏的负荷，应严格控制输液量及输液速度。多种药物需依靠输液泵持续小剂量泵入。对可以封管的患者，给予少量肝素盐水正压封管。在预防管道感染方面，由有经验的护士跟踪管理，监测患者体温变化，观察穿刺点有无红、肿、痛、渗液、渗血等情况，如有异常及时处理。静脉留置针不仅能及时快速确保用药通畅，同时克服了老年人血管条件差、不易穿刺带来的痛苦，提高了老年患者治疗的耐受性和依从性。

（六）用药指导及护理

由于老年人药物排泄缓慢，故易引起严重的毒副作用。如洋地黄类药物：洋地黄用量的个体差异大，且治疗量与中毒剂量较接近，故用药期间需要密切观察洋地黄的毒性反应。老年患者用洋地黄制剂时要慎重，剂量要小，如患者出现食欲缺乏、恶心呕吐、头痛、头晕、眩晕、视觉改变等临床症状应及时报告医生调整药物剂量。利尿剂：应用利尿剂后要密切观察尿量，每日测体重，准确记录24小时出入水量，大量利尿者应测血压、脉搏和抽血查电解质，观察有无利尿过度引起的脱水、低血容量和电解质紊乱的表现，尤其是应用排钾利尿剂后有无乏力、恶心、呕吐、腹胀等低钾表现。血管扩张剂：使用血管扩张剂时，要密切观察血压、呼吸、脉搏、心率、尿量等，慎防血管扩张过度、心脏充盈不足、血压下降、心率加快等不良反应。护理人员应全面熟悉常用的治疗药物知识，加强不良反应的观察，对特殊用药前后的各项临床表现、体征进行严密观察并做好记录。静脉用药应严格掌握滴数，一般控制在20滴/分钟左右或输液泵控制在80ml/h左右，静脉注射用药可用微量注射泵持续均匀的泵入，监测血压、心率，以利于药物作用的观察。