第14章 高血压的判断与应对措施(1)
高血压危象
高血压危象即高血压的危急现象。由于某些诱因，引起短期内血压急剧上升，出现一系列危险表现，在短时间内发生不可逆转的生命器官损害。高血压危象可发生于任何类型的高血压中。
1.常见诱因
（1）寒冷刺激和气候变化。
（2）情绪激动。
（3）精神创伤。
（4）过度疲劳。
（5）突然停用降压药物。
在这些因素刺激下，全身小血管像突然抽筋一样地缩在一起，血液流通受阻，使血管的外周阻力突然增高，从而引起血压急剧升高，导致高血压危象。
2.高血压危象的临床特点
（1）血压突然升高，一般以高压升高为主，大多超过200mmHg（毫米汞柱），严重者低压亦升高，大多超过130mmHg（毫米汞柱）。
（2）心率增快，有时可达110次／分以上。
（3）异常兴奋、发热、出汗、口干、皮肤潮红、手足发抖，甚则剧烈头痛、眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、神志变化、气急、心悸、视物模糊或暂时失明、腹痛、尿频、少尿或排尿困难等。
（4）面色苍白、皮肤出现红斑，烦躁不安或精神委靡。
（5）重症者又出现神志改变、恶心呕吐、腹部绞痛、呼吸困难、抽搐、昏迷、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭、中风等严重后果。
上述症状一般持续时间较短，恢复迅速，但易复发。多数人在及时采取了有效措施后，症状可缓解，异常体征可消失。危象是高血压过程中的一种严重症状，病情凶险，特别是并发高血压脑病、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭时，须及时采取有效措施，否则可导致死亡。
当高血压患者出现上述症状后要立即卧床休息，并服用心痛定、降压乐、利血平等快速降压药及安定10mg。严禁服用氨茶碱、麻黄素等兴奋剂或血管扩张剂。同时呼叫救护车，尽快送附近医院进行系统治疗。
高血压脑病
高血压脑病即高血压所引起的脑部病变，主要是在原有的高血压基础上血压突然升高，同时伴有短暂脑功能障碍的一系列表现。可由多种伴有高血压的疾病引起，多发生在急进型高血压和严重的缓进型高血压患者身上，这类患者多有明显的脑动脉硬化，也可在妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压患者身上发生。高血压脑病如不积极抢救，则极易导致患者死亡。
其发病机制是血压急骤升高超过脑动脉的调节范围时，脑小动脉血管在强烈的痉挛之后扩张，脑血流量增加，脑组织被过度灌注而产生脑水肿、颅内压增高。
临床表现特点如下。
（1）血压的突然升高，达200～260mmHg／140～180mmHg（毫米汞柱）。
（2）最先的症状是剧烈头痛，于头痛后几小时甚至一二天后，出现烦躁、恶心、呕吐等症状。或伴喷射性呕吐、颈项强直、视力障碍，或伴随抽搐、意识模糊甚至昏迷。
（3）还可出现暂时性偏瘫、局限性抽搐、四肢肌肉痉挛、半身感觉障碍、失语等表现。
（4）病情严重者还可出现心动过缓和呼吸困难。
（5）病程长短不一，长者可达数天，短者仅数分钟。
病程一般较短，如不能得到及时有效的治疗，可以导致死亡；如果处理及时得当，则症状、体征可完全消失，恢复至高血压脑病发病前的水平。高血压脑病的治疗必须快速降压，制止抽搐，防止脑水肿等等。另外，尚需加强护理，保持呼吸道通畅等。
高血压急症的家庭急救处理
多数高血压急症发生在医院外，如果高血压患者突然于家中发病，家里的其他成员应能做出初步判断，并适当做些相应的处理，实属重要。发现后不要慌忙地急于送医院，一方面是防止病情加重，另一方面又可防止途中发生意外。
1.现场处理
大多数高血压危症系突然发生，可以在任何场合出现。一旦出现高血压危症千万不要惊慌失措，因为此时患者最需要的是少挪动，故在没有适当搬运条件的情况下，不要急于往医院送。现场应急的措施主要是：（1）此时患者情绪恐惧害怕，容易加重病情，故首先应稳定患者的情绪；（2）舌下含服降压效力快的药物，常用尼群地平10～20mg或维拉帕米40～80mg压碎后舌下含服，也可用卡托普利12.5～25mg咬碎后舌下含服，一般5分钟后血压开始下降，半小时到1小时后出现最大的降压效果，并能维持疗效3～6小时。当血压下降后待病情稳定再积极组织送到医院做进一步的处理。过去20年，国内外将短效硝苯地平作为常用治疗高血压急症的方法之一。最近，一项来自美国的研究发现，该药舌下含服的危险性，主要有血压骤降，周围血管扩张引起的盗血现象，反射性心动过速，故应用时要慎重。
2.家庭一般应急处理
（1）卧床休息。
（2）低盐饮食。每日钠摄入量限制在500mg以下，多食富含钾之类的水果，如橘子、梨。
（3）稳定患者情绪。口服安定2.5～5mg，每日3次以达到镇静作用，避免情绪激动或紧张。
（4）找出患者随身携带的降压药，舌下含服起效迅速的降压药。常用的有尼群地平10～20mg或卡托普利12.5～25mg咬碎舌下含服。
（5）出现心、脑、肾严重并发症时，速送医院急救。3.不同伴随症状的应急处理
血压突然升高，伴有恶心、呕吐、剧烈头痛，甚至视线模糊，即已出现高血压脑病。这时家人要安慰患者别紧张，卧床休息。家中若备有降压药，可立刻服用，还可以另服利尿剂、镇静剂等。若经过上述处理，症状仍不见缓解，要及早护送患者到附近医院急诊治疗。
发生心绞痛，甚至心肌梗死或急性心力衰竭。患者多在劳累或兴奋后出现剧烈的心前区疼痛、胸闷，可放射至颈部、左肩背或上肢，重者有面色苍白、出冷汗现象。遇到上述情况时，应让患者安静休息，以常备的硝酸甘油一片舌下含服，或打开一支亚硝酸异戊酯吸入。家中如备有氧气袋，可同时让其吸入氧气。如症状不见减轻应迅速通知急救中心或备车前往医院。
如患者突然心悸气短，呈端坐呼吸状态，口唇发绀，伴咯粉红色泡沫样痰时，要考虑有急性左心衰竭危险。应吩咐患者双腿下垂，采取坐位，让其吸入氧气，并迅速通知急救中心。伴有脑血管意外，患者突然出现剧烈头痛，伴有呕吐，甚至意识障碍和肢体瘫痪，此时要让患者平卧，头偏向一侧，以免意识障碍伴有剧烈呕吐时，呕吐物吸入气道，然后通知急救中心。
如发现患者出现中风先兆表现，如半身麻木、偏瘫、头痛剧烈、呕吐，甚至昏迷等现象，切忌随意自行活动，应平躺侧卧，防止呕吐，特别应防止将呕吐物误吸入气管，同时立即与医院联系急救。
老年高血压病的特别提醒
1.脉压增大危险大
以收缩压减去舒张压所得的差值，即是脉压。高血压患者脉压增大，表示血管弹性差，相对变硬，动脉扩张。一般人从50岁起，脉压开始增大，与收缩压和舒张压增高一样，脉压增大常引发心脑血管疾病的发作。人们都知道收缩压和舒张压数值越高，危险越大，然而脉压越大危险越大还没有引起人们足够的重视。特别是老年人，常常认为年纪大了，收缩压应该有点升高了，只要舒张压升高不多，就觉得问题不大。其实当收缩压超过160mmHg（毫米汞柱）时，舒张压在75mmHg（毫米汞柱）时的危险性要远远大于舒张压略低于95mmHg（毫米汞柱）的患者。
对脉压大的老年患者来说，可以采用以下一些改善血管弹性，软化血管，舒张大动脉的非降压药进行治疗：
硝酸脂类药物：可直接舒张大动脉血管平滑肌，改善大动脉弹性，发挥作用较快。
他汀类药物：可调节血脂，改善动脉弹性，减少氧自由基的产生。他汀类药物改善动脉弹性和缩小脉压的作用相对较慢，需要长期治疗才可出现效果。
叶酸：能软化血管，从而有利于降低高血压患者的脉压。在橙汁和绿叶蔬菜中含有天然叶酸，但如果要发挥叶酸降低高血压患者脉压的作用，单纯从食物中摄取叶酸的量不足以降低脉压，需要高剂量补充剂才行。现代研究还发现，叶酸可以预防高血压，经过对数万名女性的调查研究中发现年龄越轻，就越能降低高血压发生的危险性。
2.老年单纯收缩期高血压
单纯性收缩期高血压又称之为动脉硬化性高血压，其诊断标准是收缩压大于140mmHg（毫米汞柱），舒张压小于90mmHg（毫米汞柱）。多见于老年人，主要是老年人的大血管弹性降低所致，这是血管老化的标志之一。这类高血压患者需要长期服用降压药，以降低因此而引起的心脑血管病变。单纯收缩期高血压一旦发现就应立即给予药物治疗，同时配合以非药物疗法。药物治疗主要用利尿剂、地平类钙离子拮抗剂、普利类血管紧张素转换酶抑制剂和沙坦类β受体阻滞剂。以普利类药物为佳，如与地平类钙离子拮抗剂联用，则疗效好，尤其是对伴有冠心病及高血压左心室肥厚者最为合适。单纯收缩期高血压的降压目标是将血压平稳地降至130／85mmHg（毫米汞柱）以下，至少应在140／90mmHg（毫米汞柱）以下。用药的注意事项是：（1）尽量选用长效降压药，如依那普利与硝苯地平缓释剂联合应用；（2）避免降压太快，故不要随意增加服药次数和剂量；（3）要防范药源性低血压。因老年人血管调节反射功能减退，易发生服药后血压急剧下降而出现低血压反应；（4）必须做到小剂量联合用药。服药期间改变体位时不可动作过快，幅度不可过大。在用药最初2周内每日定时测量血压1～2次，了解血压情况。
收缩期高血压患者非药物疗法主要包括：（1）低盐、低脂、高钙、高钾饮食，多吃谷类、乳类、鱼、水果、蔬菜；（2）进行有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等；（3）规律生活，可维持人体内固有的生物钟的正常运转；（4）纠正不良生活习惯，如过量过多饮酒、大量抽烟、无节制地打麻将等。
长期降压治疗可减少1／3的心脑血管发病数，可降低42％的脑卒中的发作，减少14％的心肌梗死发病，还能有效延缓肾功能衰竭的发生，预防房颤的复发等。
3.老年高血压患者鼻腔易出血
一位作家年已60余岁，患高血压病有14年了，一个冬日的早晨晨练回家，发现鼻腔里黏糊糊的，用手一擦，竟然是鲜血。到附近的诊所，经鼻腔塞上棉球的简单处理，回家后平卧，血很快就止住了，一家人都没当回事。第二天，该作家上厕所时，突然感到头痛，半边身体变得不灵活了，家人急忙将他送往医院，经诊断为脑血管意外（中风）。高血压患者若出现鼻出血，尤其是老年患者，常是因血压不稳定造成的。为什么鼻出血反映了血压的波动呢？因为老年高血压患者，尤其是高血压病史较长的患者，多数有动脉硬化的病变，血管脆性增加，鼻腔血管弯曲度较大，靠近鼻孔处的黏膜下脂肪少，加上老年鼻腔壁中膜肌层纤维改变，长期高血压也使鼻腔静脉处于淤血和扩张状态，在血压波动时，由于受到血流的冲击，鼻腔血管就易发生破裂出血，而在血压波动时，就更容易导致鼻腔静脉破裂。因此，若发现高血压患者出现鼻出血时，不可掉以轻心，应立即测量血压，了解掌握血压波动情况，必要时可上医院进行观察，以防不测。为防血压波动，冬季室外温度低时，老年人尤其是患有高血压病者，不宜在室外进行晨练，以免因皮肤血管受冷收缩，致使血流阻力增加，血压上升，增加患者中风的机会。