第4章 女性生殖器官炎症(1)
§§§第一节 阴道炎症
一、外阴、阴道念珠菌病
外阴、阴道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）又称真菌性阴道炎，80%~90%系白色念珠菌，余为其他念珠菌和球拟酵母菌属所致。
（一）临床表现
主要症状是白带多，外阴及阴道瘙痒，灼热，排尿痛，外阴地图样红斑。典型的白带呈豆渣样的凝乳块，阴道黏膜红肿，剥下凝乳斑块，可见黏膜糜烂，甚至浅溃疡。妊娠期易发真菌感染，其主要症状是奇痒，多坐卧不宁，痛苦异常。
（二）诊断
根据上述症状、体征，白带中找到真菌菌丝及芽孢，即可诊断。一般涂片即可发现。若在玻片上加一小滴等渗氯化钠溶液或10%~20%氢氧化钾溶液，加盖玻片，微加热镜检，红、白细胞及上皮细胞立即溶解，便于查找真菌菌丝及芽孢，或涂片后经革兰染色镜检，可靠性可提高80%，最可靠的方法当属真菌培养。此外诊断时要注意有无相关发病诱因，如妊娠，使用广谱抗生素及大剂量留体激素史和糖尿病史等。
（三）治疗
为了治疗的规范将VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC，单纯性VVC是指正常非孕宿主散发的由白色念珠菌所致的轻度VVC。单纯性VVC—般首选阴道用药，可任选一种。
1.局部用药
先用2%~4%碳酸氢钠溶液冲洗外阴和阴道，洗去阴道分泌物，利于药物发挥作用，碳酸氢钠溶液还能改变阴道酸碱度，使pH升高不利于真菌生长。用药期间禁性生活，内裤、浴巾煮沸消毒。阴道上药的种类甚多，目前有效、不良反应小的有制霉菌素、硝酸咪康唑、益康唑、克霉唑及曲古霉素等。
2.全身用药
主要是口服给药，用于未婚未有过性生活的妇女，以及不愿意接受局部用药和多次局部用药疗效不佳的患者。常用药物有酮康唑、氟康唑及伊曲康唑等，酮康唑因对肝毒性损害大，现已很少采用。
二、滴虫阴道炎
滴虫阴道炎（trichomonas vaginitis）由阴道毛滴虫感染所致。是阴道炎症最为常见的一种。
（一）临床表现
主要症状是白带增多，白带呈白色、绿色或黄绿色，带泡沫，有腥味，严重者可带血液，其次是外阴瘙痒，伴外阴、阴道烧灼及性交痛，若伴尿道膀胱感染，可有尿频、尿急及血尿。检查可发现阴道黏膜红肿，点状出血，甚至草莓样突起。
（二）诊断
依据典型上述表现，白带涂片镜检或培养找到阴道毛滴虫，即可诊断。
（三）治疗
多种方法都有效，但多易复发，故治疗应彻底。治疗期间应避免性交，每天换内裤并用物理方法消毒，如晒、烫、煮等，性伴需同时治疗。
1.局部治疗
（1）先用0.5%~1%乳酸或醋酸溶液或1：5000高锰酸钾溶液冲洗外阴、阴道，减少阴道分泌物，有利于药物作用。改变阴道酸碱度，抑制毛滴虫生长繁殖。
（2）主要抗滴虫药物为甲硝唑（甲硝哒唑）、乙酰胂胺（滴维净）、卡巴胂等，最常用者为甲硝唑栓剂（含甲硝唑0.5g），1粒阴道置入，每晚1次，连用10d。也可用甲硝唑200~400mg片剂置入阴道，每晚1次，连用10d，卡巴胂（200mg）或乙酰胂胺1片，阴道置入，每晚1次，连用10d。为防复发，应于第2，3次月经干净后同上方法继续治疗，并复查白带，连续3次阴性方为痊愈。
2.全身治疗
（1）对反复复发病例，应检查性伴小便及前列腺液，发现滴虫应与患者同时全身治疗。甲硝唑200mg口服，3次/d，连用7d，同时阴道上药。也可甲硝唑0.5~1g口服2次/d，连用7d。奥硝唑胶囊500mg口服2次/d，连用5d，或1500mg睡前单次口服。替硝唑1000mg口服2次/d，连用5d。服药期间应注意不能服含乙醇饮料。孕早期甲硝唑对胎儿有致畸可能，故孕20周以前应避免口服治疗。
（2）若合并真菌感染或阿米巴感染，可服用曲古霉素10万~20万U，2次/d，连用5~7d。
3.中药治疗
（1）妇科止带片。每片0.25g，口服5片，3次/d。
（2）苦参栓。每粒重1.2g，含苦参碱为氧化苦参碱汁100mg，每晚1粒，塞入阴道深处。
（3）子宫丸。每粒1.2g，每晚1粒塞入阴道深处。每周1或2次，4次为1个疗程，未愈者可继续用2~3个疗程。
（4）也可用蛇床子200g或百部50g加水煎煮，冲洗外阴部。
三、老年性阴道炎
老年性阴道炎（senile vaginitis）或绝经后阴道炎（postmenopausal vaginitis）是指绝经后，由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，阴道壁萎缩，上皮细胞糖原含量减少，局部pH上升，阴道抵抗力低下，细菌易于繁殖生长造成炎症所致。其阴道改变也可见于卵巢切除或放疗之后，或产后哺乳过久的妇女。
（一）临床表现
主要为白带增多，白带呈脓性或黄水样，有臭味，或混有血液，阴道黏膜薄，充血发红，甚至点状出血。严重者可波及阴道前庭及尿道口，可出现尿频、尿痛症状。
（二）诊断
根据上述表现结合年龄，绝经情况，不难诊断，但应注意除外宫颈、宫体及输卵管癌的可能。
（三）治疗
治疗原则是补充雌激素。即HRT（雌激素替代疗法），改变全身及阴道局部因雌激素缺乏所造成的系列症状。其次是改善阴道局部的环境，保持清洁。
1.局部治疗 用1%乳酸或1：5000高锰酸钾溶液冲洗外阴、阴道，然后阴道放置甲硝唑栓或诺氟沙星（氟哌酸）栓剂（0.2g）每晚1次，连用7~10d。也可配合使用欧维婷软膏（雌三醇软膏）涂外阴，每日1~2局部使用，效果良好。
2.全身治疗
（1）补佳乐%戊酸雌二醇1mg/片）口服1粒，1次/d，适用于切除子宫后单纯补充雌激素患者。
（2）克龄蒙（戊酸雌二醇片/雌二醇环丙黄体酮片复合包装）每板药片按序贯连续给药，适用于围绝经期妇女，保持规律周期性子宫出血。
（3）利维爱（7-甲基异诺酮，又称OrgOD14）2.5mg，口服每日或隔日1次。
3.中药治疗
（1）治带片。每片0.25g，每次口服5~8片，每日2~3次。
（2）知柏地黄丸。每丸重9g，口服每次1~2丸，2次/d。
四、细菌性阴道病
细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是一种以Gardner菌、各种厌氧菌、Mobiluncus菌及支原体引起的阴道混合感染，局部炎症不明显，有10（-50%患者可无症状。1984年瑞典专门国际会议认为命名为炎症（细菌性阴道炎，非特异性阴道炎）不妥，而定为细菌性阴道病。
（一）临床表现
本病有症状者主要是白带增多，白带呈鱼腥臭味，阴道灼热、瘙痒。
（二）诊断
阴道分泌物PH>4.5，涂片发现线索细胞（cluecell）或见到MobiluncuS菌，阴道分泌物氢氧化钾试验阳性，脯氨酸氨肽酶测定阳性等即可诊断。
（三）治疗
对无症状细菌性阴道病患者须常规治疗，但应对拟行的妇科手术及计划生育手术进行治疗；无须常规治疗患者性伴；对有早产史的细菌性阴道病患者及所有有症状的细菌性阴道病孕妇予以治疗。
1.阴道冲洗
用0.5%乳酸溶液或0.5%~1.0%醋酸溶液阴道冲洗，每晚1次。同时使用下列药物口服及阴道上药。
2.甲硝唑
0.2g口服，3次/d或每次0.4g，每日2或3次，连用7d，同时阴道200mg上药，每晚1次。也可用四环素或磺胺噻唑0.5/做成栓剂，每晚1粒阴道上药，共10d。若有真菌同时感染，阴道内同时上咪康唑栓，每晚1次，连用7~10d。
3.克林霉素
300mg口服，2次/d，连服7d，该药可用于孕妇，也可用氯林可霉素1%~2%油膏涂于阴道，每晚1次。
4.氨苄西林
500mg口服，每6h—次，连用5~7d。
5.匹氨西林
700mg口服，2次/d，连用7d。
6.中药治疗
（1）当归龙荟丸。每粒重6g，每袋重12g，口服6~9g，2次/d。
（2）妇科止带片。每片0.25g，口服5片，3次/d。
（3）四妙丸。每15粒重1g，每次口服6g，3次/d。
（4）知柏地黄丸。每丸重9g，口服每次1~2丸，2次/d。
§§§第二节 子宫颈炎
宫颈炎症是妇科常见疾病，包括宫颈阴道部炎症及宫颈管黏膜炎症。因宫颈阴道部鱗状上皮与阴道鱗状上皮相延续，阴道炎症均可引起宫颈阴道部炎症。临床多见的宫颈炎是宫颈管黏膜炎，由于宫颈管黏膜上皮为单层柱状上皮，抗感染能力较差，易发生感染，并且宫颈管黏膜皱襞多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，久而导致慢性宫颈炎。半数以上已婚妇女患本病。慢性宫颈炎可引起白带过多、腰痛、下腹坠胀等，与宫颈癌关系密切，应及时治疗。
一、急性宫颈炎
急性宫颈炎（acte cericitis）是指从子宫颈外口到子宫颈内口的宫颈黏膜、黏膜下组织发生急性感染。感染的病原体主要为淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，其次为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等。急性宫颈炎主要见于感染性流产、产褥期感染和阴道异物并发感染。
（一）临床表现
急性宫颈炎的主要症状是白带过多、脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感，也可出现经间期出血，性交后出血。常有下泌尿道症状，如尿频、尿急、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物从宫颈流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。若为淋球菌感染，可见尿道口、阴道口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。
（二）诊断
取宫颈分泌物涂片做革兰染色，若光镜下平均每个高倍视野有30个以上中性粒细胞，可诊断化脓性宫颈炎，同时应做淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的检测，以明确病原体。（三）治疗主要针对病原体。对于单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药，如头孢曲松钠250mg，单次肌内注射，或头孢克肟400mg单次口服！大观霉素4g，单次肌内注射；环丙沙星500mg单次口服。治疗衣原体药物有四环素类，如多西环素100mg，2次/d，连服7d。红霉素类如阿奇霉素1g单次顿服，或红霉素500mg，4次/d，连服7d。喹诺酮类如氧氟沙星300mg，2次/d，连服7d；左氧氟沙星500mg，1次/d，连服7d。
二、慢性宫颈炎
慢性宫颈炎（chronic cervicitis）多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。主要病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，其次为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。卫生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也易引起感染。近年的研究显示：单纯疱疹病毒2型（HSV-2）和人乳头瘤病毒16型（HPV-16）与宫颈糜烂的发生密切相关。急性宫颈炎治疗不彻底可转为慢性宫颈炎。
（一）临床表现
主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色脓性，可有血性白带和性交后出血。当炎症涉及膀胱下结缔组织时，可出现尿急、尿频。若炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹坠胀。宫颈黏稠脓性分泌物不利于精子穿透，可造成不孕。
（二）病理改变
1.宫颈糜烂（cervicalerosion） 是慢性宫颈炎最常见的一种病理改变。
宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，其下间质透出呈红色，并非真性糜烂，国外已改称宫颈柱状上皮异位（columnare ctopy）。由于宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入发生炎症。宫颈糜烂根据糜烂深浅程度分为3型：糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称为单纯性糜烂；如果腺上皮过度增生并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平呈颗粒状，称为颗粒型糜烂；当间质增生显著，表面呈乳头状，称为乳突型糜烂。根据糜烂面积大小可将糜烂分为3度。轻度：糜烂面小于宫颈面积的1/3；中度：糜烂面占宫颈面积的1/3~2/3；重度：指糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上。
2.宫颈息肉（cervical polyp）慢性炎症长期刺激使宫颈管黏膜增生并向宫颈外口突出形成息肉。息肉为一个或多个不等，呈舌形，直径一般为1cm，质软而脆，易出血，蒂细长。根部多附着子宫颈外口，少数在宫颈壁。光镜下见息肉中心为结缔组织伴有充血、水肿及炎性细胞浸润，表面覆盖单层高柱状上皮。由于炎症存在，除去息肉后仍可复发。宫颈息肉极少癌变，癌变率<1%，但易复发。
3.宫颈黏膜炎（endocervici.）病变局限子宫颈黏膜及黏膜下组织，宫颈阴道部外观光滑，宫颈外口可见有脓性分泌物，有时宫颈管黏膜向外突出，可见宫颈口充血。由于宫颈管黏膜及黏膜下组织充血、水肿、炎性细胞浸润和结缔组织增生，可使宫颈肥大。