第2章 妇科病史采集与常见症状(1)

§§§第一节妇科病史采集

女性患者特有的疾病及其相应的临床症状和体征使妇科病史具有不同于其他各科的特点；盆腔检查更是妇科特有的检查手法。因此书写妇科病历时应掌握相关妇科疾病的基本知识，了解妇科病史的书写格式和采集方法。

一、采集病史时的注意事项

尊重患者及其隐私权，态度和蔼、耐心细致地询问病情。偶有患者隐瞒与性生活有关的关键情节时既不可盲目信任，也不宜立即当众强行求证。对危急患者在初步了解病情后，应及时抢救，以免贻误治疗。对未婚患者一般不做双合诊及阴道窥器检查。男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场，患者以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。

二、妇科病史专项内容

妇科入院病历包括一般项目，主诉，现病史，月经史，婚姻史，生育史，既往史，个人史，家族史，体格检查（含妇科检查），实验室检查，病史摘要，分析讨论，诊疗计划，入院诊断，记录医师的完整签名。以下将着重对月经史、婚姻史、生育史及盆腔检查进行介绍。

（一）月经史

包括初潮年龄，月经周期，经期持续时间及末次月经日期（LMP）。患者初潮年龄为13岁，月经周期为28~30d，每次行经3~4d，末次月经于1999年3月6日来潮。常规询问，经量多少（可问每日更换卫生巾的多少、有无血块），经前有无不适（如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等），有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。对月经异常的患者还应询问前次月经日期（PMP）。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道出血。

（二）婚姻史

婚姻史含婚姻次数、每次结婚年龄、是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲）、男方健康状况，双方性生活等情况。

（三）生育史

包括怀孕次数，足月产、早产，流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女2人，可简写为3.0-1-2，或表示为G4P3（孕4产3）；尚应询问分娩方式，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史；自然流产或人工流产情况，末次分娩或流产日期，采用何种避孕措施及其效果。

在了解患者的过去史、个人史、家族史时特别注意有无妇科疾病、传染病（如结核、腮腺炎、肝炎），心血管疾病以及腹部手术史，家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）及可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）。此外，还应询问有无过敏史。

采集病史后的体格检查，除急诊外应按照全身检查、腹部检查和盆腔检查的顺序进行。常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，其他项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、身高、体重、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（注意其发育以及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。腹部检查为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。对女性患者而言腹部是否隆起，腹壁有无瘫痕、静脉曲张、妊娠纹，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，腹部鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音等均应注意观察，若合并妊娠，应检查宫底高度、胎位、胎心及胎动等。

（四）盆腔检查

简称为妇科检查。

1.基本要求

（1）患者检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胧。大便充盈者应在排便或灌肠后检查（尿失禁患者除外）。

（2）医师每检查一人，应更换置于患者臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。

（3）患者体位一般为膀胱截石位，臀部置于检查台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。危重患者不宜搬动时可在病床上检查，尿瘘患者有时需取膝胸位接受检查"

（4）妇女月经期间应避免不必要的盆腔检查。病情需要在有阴道流血情况下检查时，应先消毒外阴，使用无菌手套及器械，以防发生感染。

（5）对未婚妇女进行盆腔检查的手法多采用直肠一腹部扪诊，不做阴道一腹部双合诊及窥器检查。

2.检查步骤

（1）外阴部检查。观察外阴发育及阴毛的生长和分布情况，注意皮肤和黏膜色泽及质地变化，有无充血、水肿、皮炎、色素减退、溃疡、赘生物或肿块，有无增厚、皲裂、变薄或萎缩。对临床上疑有阴虱者，应仔细检查阴毛根部有无阴虱贴附。用拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。注意观察有无溃疡、赘生物或囊肿等，并注意分泌物的性状及量。无性生活史的妇女处女膜多完整无损，阴道口勉强可容食指；有性生活女性的阴道口多可容两指通过；经产妇的处女膜缘可见会阴侧切瘢痕或残存处女膜痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无尿失禁、阴道前后壁膨出、子宫脱垂等异常。

（2）阴道窥器检查。根据患者阴道壁松弛情况选用适当大小的阴道窥器。将阴道窥器两叶合拢，放松侧部螺丝，旋紧中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶缘间引起疼痛或不适。选用液状石蜡、肥皂液或生理盐水润滑两叶前端，以减轻插入阴道口时的不适感。拟作宫颈刮片或阴道细胞学检查时，为避免影响检查结果，宜用生理盐水润滑阴道口。放置窥器前先用一手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手持阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，窥器应尽量避让敏感的尿道周围区，在向上向后推进窥器过程中逐渐将两叶转平，小心张开两叶暴露宫颈，避免窥器顶端碰伤宫颈外口。部分患者阴道壁松弛，宫颈暴露困难时，可调松窥器中部螺丝，使两叶能张开到最大限度，或改用大号窥器进行检查。窥器深入阴道的同时注意旋转窥器，观察阴道前、后、侧壁黏膜颜色、皱襞情况，有无发育异常如阴道隔、双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内的分泌物量、性质、色泽，有无臭味。有异常者应作涂片或培养检出病原体，常见的如滴虫、念珠菌等。充分暴露宫颈后，可旋紧窥器侧部螺丝，使其固定在阴道内，便于检查宫颈阴道部情况及宫颈刮片和宫颈管分泌物涂片和培养的操作。应注意记录有无宫颈肥大、出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块，颈管内有无出血或分泌物。取出窥器前，先旋松侧部螺丝，合拢两叶再取出。

（3）双合诊。检查者一手的两指或一指置阴道内，另一手置下腹部上方，两手相向对合触摸，配合了解盆腔内生殖器官及其相邻器官、组织情况的检查手法称为双合诊。双合诊是盆腔检查中的重要项目，掌握双合诊手法是妇产科医师的必修课和基本功。

正常子宫位置一般是前倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨称前倾（anteversion），朝向骶骨称后倾（retroversion）。“屈”指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方为前屈（anteflexion），形成的角度朝向后方为后屈（retroflexion）。

检查方法：按个人习惯，用右手（或左手）戴好消毒手套，食、中两指涂润滑剂后，根据患者阴道口张力大小放入两指或一指，沿后壁深入阴道，若患者感疼痛不适，可退出中指，用食指替代双指进行检查。首先应检查阴道通畅度和深度，有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；再扪诊宫颈大小、形状、硬度表面光滑程度情况，拨动宫颈了解有无宫颈举痛，上顶或左右摇动宫颈有牵引、刺激腹膜的作用。当患者因腹腔内出血或盆腔炎盆腔腹膜受到激惹时，运动宫颈将加重对腹膜的刺激，引起剧烈疼痛，因此宫颈举痛是检测是否存在腹膜刺激征象的常用检查手法。随后将阴道内两指放在阴道穹隆部，另一手掌掌心向下手指平放在患者下腹部，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后轻压腹壁，内、外手指同时协调地抬举和按压，两手检查移动的范围需包括整个下腹部的两侧和中部，逐一了解子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛，宫颈外口方向朝后时宫体多为前倾；朝前时宫体多为后倾；阴道内手指伸达后穹顶部可触及宫体时，子宫多为后屈。阴道内手指伸达前穹顶部可触及宫体时，子宫多为前屈；进一步应检查左右侧子宫附件有无肿块、增厚或压痛，若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等；正常输卵管直径约为7mm，卵巢的最大径线多为3cm，因此一般不易触及卵巢和输卵管。在消瘦的妇女有时可扪及卵巢，此时被检者有轻微酸胀感，也偶可触及正常的输卵管。

（4）三合诊。即腹部、阴道、直肠联合检查的手法。手法上与双合诊不同的是将双合诊时放入阴道的两手指中撤出中指并缓缓插入肛门，其余检查步骤与双合诊时相同，常于双合诊检查对盆腔后部情况了解不够满意时选用。在将中指插入肛门时，可嘱患者像解大便一样向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，减轻患者疼痛和不适感。通过三合诊较易扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及初诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。

（5）直肠、腹部诊。一手的食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。多适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。

3.检查记录格式 检查结果应按解剖部位先后顺序记录，以下格式可供参考。

（1）外阴。阴毛的生长分布、发育有无畸形及婚产式，有异常发现详细描述。

（2）阴道。通畅度，黏膜情况，分泌物的量、色、性状以及气味。

（3）宫颈。大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。

（4）子宫体。子宫的位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。

（5）附件。左右两侧情况分别记录。有无包块及其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。有无增厚或压痛。