第6章 呼吸系统疾病(2)
呼吸系统症状有：干咳无痰或少量黏液痰，继发感染时，可有脓性痰；为痰中带血或单纯咯血，呈鲜红色；部位不定的胸痛。疼痛固定，如随呼吸、咳嗽加重者，是胸膜受累的表现；为慢性进行性呼吸困难，甚至出现紫绀。并发气胸及大量胸腔积液时，可出现急性呼吸困难。
本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。
（1）西医药治疗。
①化疗方法：常规化疗，异烟肼、链霉素对氨基水杨酸钠，联用12～18个月。短程化疗，异烟肼、利福平等联用6～9个月。间歇用药，有规律地每周3次用药。两阶段用药，强化阶段每天用药，1～3个月。巩固阶段，即在强化阶段后每周3次用药。
②化疗初治方案：前2个月强化期用乙胺丁醇，每日075～1克，异烟肼每日03克，利福平每天045～06克，吡嗪酰胺每日15～2克，每日1次；后4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次。或全程间歇用药：前2个月乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每周3次用药；后4个月用利福平和异烟肼，每周3次用药。或用常规化疗方法：强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月，每周用药2次。
化疗复治方案：前2个月乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺每日1次，后6个月异烟肼、利福平每日1次，痰菌仍未转阴者，巩固期延长2个月。
初治方案失败，可采用：前2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇每周3次用药，后6个月异烟肼、利福平、乙胺丁醇每周3次用药。
③对症治疗：毒性症状严重或胸腔积液不能很快吸收时，在有效抗结核治疗同时，加用强的松每日30毫克，分3次服用，症状控制后逐渐减量停药。
咯血严重者可行纤维支气管镜下用肾上腺素海绵压迫，填塞于出血部位。
④手术治疗：适用于大于3厘米的结核球与肺癌鉴别困难者，复治的单侧纤维厚壁空洞，长期内科治疗痰菌未转阴，反复咯血或继发感染，单侧的毁损肺伴支气管扩张者。
（2）中医药治疗。
①肺阴亏损：干咳少痰或痰中带血，色鲜红，潮热盗汗，口干咽燥，胸痛，舌边尖红，脉细或细数。治宜滋阴润肺。
②阴虚火旺：呛咳气急，痰少质黏，咯血鲜红，骨蒸潮热，五心烦热，心烦口渴，胸胁掣痛，形体消瘦，舌红绛、苔黄剥落，脉细数。治宜滋阴降火。
③气阴耗伤：咳嗽无力，气怯声低，痰中带血，色淡红，午后潮热，面色苍白，颧红，舌淡红、苔薄或少苔，脉细数无力。治宜益气养阴。
④阴阳两虚：咳嗽喘息，气短乏力，痰中带血，色暗淡，潮热盗汗，形寒自汗，大肉脱形，舌光红少津或淡胖边有齿痕，脉沉细数而无力。治宜滋阴补阳。
肺炎
肺炎是指肺泡腔和间质组织在内的急性肺实质感染性病变。按病因分类可分为病毒、支原体、立克次体、细菌、真菌等。成人最常见的病因是细菌感染，如肺炎链球菌、厌氧菌、金葡球菌等，而肺炎支原体是年龄较大儿童和青年人的常见感染病因。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等。
细菌性肺炎发病之前常有上呼吸道感染症状，起病急骤，通常有高热，体温在数小时内可上升至39～40℃。胸部刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。咳嗽，痰铁锈色或少量脓痰。常伴有恶心、呕吐、周身不适合肌肉酸痛等。
病毒性肺炎起病缓慢，有头痛、乏力、肌肉酸痛、发热、咳嗽、干咳或少量黏痰等症状。流感病毒肺炎开始为典型的流感症状，12～36小时内，呼吸增快，进行性呼吸困难、紫绀，可发生呼吸衰竭及休克，两肺可闻及湿啰音或哮鸣音。
支原体肺炎的最初症状类似于流感，有周身不适、咽喉疼痛和干咳，随着疾病进展，症状加重，可出现阵发性咳嗽，且咳嗽时有黏液脓性或有血丝的痰液。本病发展缓慢。急性症状一般持续1～2周，随即逐渐恢复。但少数病人严重时可引起成人呼吸窘迫综合征。
真菌性肺炎的症状类似急性肺炎，发热畏寒，咳白色黏液痰，有酵母臭味，亦可呈胶冻状，有时出现咯血、气促等症状。
吸入性肺炎为液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道所致。多见于久病卧床的病人。如吸入量大，可引起急性肺损伤或阻塞远端的反复感染。出现急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速或发热、咳嗽、咳痰等类似细菌性肺炎的症状。
预防肺炎应搞好个人卫生和环境卫生，保持居室清洁，空气新鲜。冬春季节，年老体弱者应避免去公共场所，以防感染各种时行疾病。对老弱体衰和免疫机能减退如糖尿病、慢性肝病、脾切除者，应注射肺炎免疫疫苗。
本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。
（1）西医药治疗。
①抗感染治疗：抗生素种类的选择应根据药敏试验制定。
肺炎球菌性肺炎：用青霉素G40～80万单位，每日2～4次，肌注；重症患者可用大剂量静滴，疗程一般7～10天，或于体温降至正常后3天停药。亦可选用红霉素每日12克，林可霉素每日12克，头孢唑啉每日4克，交沙霉素每日12克，以上药物分次注射或口服。
葡萄球菌性肺炎：使用苯唑青霉素（新青II）每日6～10克。亦可选用头孢类抗生素，常用为头孢噻吩（先锋霉素I）或头孢孟多2克，静脉注射4～6小时1次，氯林可霉素600毫克静注，每6～8小时1次。
链球菌性肺炎：常用青霉素G50～100万单位静脉注射，每4～6小时1次，亦可选用头孢菌素、红霉素及氯林可霉素。大量胸腔渗液可胸腔穿刺或闭式引流治疗。
克雷白杆菌及其他革兰氏阴性杆菌肺炎：一般选用头孢菌素类和氨基糖甙类抗生素联合用药，如头孢类可选用头孢噻肟2克，静脉注射，每12小时1次；头孢拉定2克，静脉注射，每12小时1次；头孢曲松1～2克，静脉注射，每12小时1次；氨基甙类可选择庆大霉素或妥布霉素17毫克/千克，静脉注射，每8小时1次；或丁胺卡那霉素5毫克/千克，每8小时1次。
病毒性肺炎：金刚烷胺对治疗及预防甲型流感病毒引起的肺炎有一定效果，成人每日200毫克，分2次口服，儿童一般剂量为每日4毫克/千克，每日2次或3次口服。对有单纯疱疹、带状疱疹或水痘的肺部感染者，一般主张用无环鸟苷，成人5毫克/千克，每8小时1次，儿童250毫克/米2体表面积。金刚烷乙胺副作用较少。白细胞干扰素也有一定的疗效。
支原体肺炎：常用药物是红霉素，成人500毫克口服，每6小时1次；8岁以下儿童每日30～50毫克/千克。亦可选用罗红霉素。
真菌性肺炎：可选择二性霉素B、米康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等药物治疗。
（2）对症治疗：高热时给予物理降温，气急或发绀时以鼻导管给氧。患者应卧床休息，增加饮水，进食易消化的食物或半流质饮食。
痰稠不易咳出时，可服氯化铵03～06克或必嗽平8～16毫克，每日3次；干咳无痰者可用复方甘草片3片，或咳必清25毫克，每日3次，口服。
（2）中医药治疗。
①风热犯肺：发热，恶寒，头痛，全身疼痛，咳嗽，无汗或少汗，口干咽痛，舌红苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热、宣肺止咳。
中成药：羚羊清肺丸。
②邪热壅肺：高热，咳嗽，咳痰色黄，气急，胸痛，咽干口渴，汗出，便秘尿赤，舌红苔黄，脉滑数。治宜清热解毒、宣肺止咳。
中成药：双黄连口服液，清开灵口服液。
③热入营血：高热咳嗽，烦躁不安，神昏谵语，面青肢冷，舌红绛、苔黄或少苔，脉细数。治宜清营透热开窍。
中成药：安宫牛黄丸，紫雪散。
④余邪留恋：气阴两伤、余热不退或午后潮热，干咳少痰，口咽干渴，神疲乏力，自汗盗汗，舌干红少苔，脉细微数。治宜甘寒生津，滋养肺胃。
中成药：养阴清肺膏，升脉口服液。
肺栓塞
肺栓塞是由于栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的为栓子血栓；其余少见的栓子为新生物细胞、脂肪滴、气泡等。临床分急性和慢性肺栓塞两种，如受阻部位发生出血性实变称为肺梗塞。大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。形成栓子的病因有血栓形成、心脏病、肿瘤、妊娠和分娩期、长骨骨折、寄生虫及异物栓塞。
肺栓塞患者表现为呼吸困难和胸痛，突然发生者提示肺梗塞，慢性肺梗塞可有咯血，病重者可迅速出现紫绀、心慌、血压下降和晕厥。常见体征为呼吸困难、紫绀、湿啰音或哮鸣音，肺血管杂音，心动过速，P2亢进，休克及急性肺心病体征。
本病应注意与胸膜炎、气胸、急性心肌梗塞等鉴别。
本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。
（1）西医药治疗。
①一般治疗：吸氧、抗休克、解痉平喘，抗感染治疗。心力衰竭时给予快速的洋地黄制剂，心律失常给予抗心律失常药物，呼吸衰竭者气管插管或气管切开连通人工呼吸机。
②抗凝及溶栓治疗：
抗凝：肝素5000单位入5％葡萄糖液100毫升中静滴，4小时1次。东菱克栓酸或速避宁亦可选用。口服药有抵克力得、华法林。
溶栓治疗：链激酶50万单位加入5％葡萄糖液100毫升中，30分钟内静脉滴毕，此后每小时10万单位持续滴注24小时，或尿激酶20万单位24小时内滴毕或每日2万单位，连用10～20日。
③手术治疗：适用于溶栓或血管加压素治疗仍持续休克者。
（2）中医药治疗。
①气滞血淤：胸闷喘促，胸痛，心悸，舌质紫暗，脉涩或结代。治宜活血化淤、开胸理气。
方药：桃仁、红花、当归、柴胡、枳壳、广郁金、桔梗各10克，赤白芍、生地、牛膝各15克，生甘草6克。中成药：血府逐淤口服液。
②痰淤阻肺：咳嗽，咯痰，胸闷，喘息，胸痛，舌淡苔白腻，脉弦。治宜化痰活血、止咳定喘。
方药：陈皮、桔梗、郁金、柴胡、紫菀、款冬花、半夏、茯苓、炙苏子、白芥子各10克，生甘草6克，莱菔子、丹参各30克。中成药：活血通脉片，二毋宁漱丸。
③气阴两虚：胸闷胸痛，咳嗽，痰少带血，心悸气短，自汗乏力，烦热口干，舌淡红少苔，脉细数。治宜益气养阴、润肺止咳。
方药：百合、丹参各30克，花粉、麦冬、生地、熟地、太子参、赤芍、白芍各15克，桔梗、百部、紫菀、杏仁各10克。中成药：生脉饮口服液。
④阳气暴脱：呼吸短促，面灰唇紫，汗多肢冷，心慌心烦，气短乏力，舌淡胖苔滑，脉微欲绝。治宜回阳救逆。
方药：红参、熟附子、五味子各10克，麦冬30克，生黄芪60克。煎服。中成药：参麦注射液。