第4章 一般内科病症(3)
中枢神经性病变包括脑部病变和中毒。脑炎、脑膜炎、脑溢血、脑血栓形成、脑瘤、中暑等引起的顽固性呃逆，常表示病变累及延髓呼吸中枢，预后严重。引起呃逆的中毒有尿毒症、肝性脑病前期、酒精中毒，严重感染伴显著毒血症者，如败血症、伤寒等。
周围神经性病变包括胃肠道、腹膜、胸膜、膈肌等器官的病变，可刺激迷走神经和膈神经而致呃逆。膈下病变如膈下脓肿、急性胃扩张、弥漫性腹膜炎以及各种原因所致的胃肠胀气；膈上病变如纵隔肿瘤、食管肿瘤、食管裂孔疝、食管贲门失驰缓症等。
偶发性呃逆大多不需治疗而能自行停止。持续性呃逆往往使病人感到不适，妨碍休息。除针对病因治疗外，也应加以对症处理。针刺和耳针是解除呃逆的简便而有效的方法。中药丁香柿蒂汤也常能奏效。安定及氯丙嗪肌肉注射，或选用氯仿水、复方碘溶液口服。将纸袋套于病人口鼻部，让病人重复呼吸纸袋中的气体，利用自己呼出的二氧化碳气，刺激呼吸中枢也可控制呃逆。如呃逆由胃肠充气所致者，可限制豆类、奶类等易发酵产气的食物。必要时可插置胃或十二指肠管，吸出积气和胃肠道内容物，进行减压。在由胃肠道麻痹引起的胃肠充气时，可肌注新斯的明，以刺激胃肠蠕动而促进气体的呼吸和排出；但在机械性肠梗阻时，则不宜使用。
呕吐
呕吐是将食物及痰涎等胃内容物经口腔排出体外的一种病症。呕吐是机体的保护性反应，而频繁剧烈的呕吐可引起水、电解质紊乱及营养障碍。呕吐常见于西医学中的神经性呕吐、胆囊炎、胰腺炎、肾炎、幽门痉挛或梗阻以及某些急性传染病等。
中医学认为，呕吐乃胃失和降、气逆于上而致发，并有实证与虚证之分。实证多由外邪、饮食所伤，虚证多为脾胃功能减退所致。而二者又相互夹杂，实中有虚，虚中有实，故临床多运用扶正祛邪的方法以期达到治疗目的。
（1）实证。
①外邪犯胃：突然恶心呕吐，并可伴有恶寒发热、头身疼痛，或兼有脘腹胀闷、肠鸣腹泻、舌苔薄腻或白腻、脉浮滑。
②饮食停滞：呕吐泛酸，脘腹胀满、食后加重、吐后则轻，厌食肠鸣，舌苔厚腻，脉濡滑。
③肝气犯胃：呕吐吞酸，郁怒而发，嗳气频繁，胸胁胀痛，口苦咽干，舌边红苔薄腻，脉弦滑。
④痰浊中阻：呕吐痰涎，脘闷纳呆，眩晕心悸，口干不欲饮，身体困重，大便不爽，苔白滑或白腻，脉濡缓或弦滑。
（2）虚证。
①脾胃虚寒：稍感凉即呕吐，四肢困重，脘腹冷痛，面色苍白，神疲乏力，喜热喜按，大便溏薄，舌质淡苔白，脉濡弱。
②胃阴不足：呕吐反复发作，饥不欲食，口燥咽干，舌红少津或嫩红苔，脉细数。
呕吐病人应安静休息，消除恐惧心理。呕吐时，亲属应轻拍病人的背部，以免把呕吐物咽下，吐后应用温开水漱口。呕吐后病人不能立即进食。
食滞伤胃所致呕吐者，应使其胃中所停滞的宿食全部吐出，不宜单纯止呕。痰饮内阻及脾胃虚寒所致呕吐者，要忌食生冷油腻食品；肝气犯胃及胃阴不足所致呕吐者，应忌食烟、酒、葱、蒜、辣椒等辛辣刺激性食品。
呕吐日久或量多引起脱水时表现为口干舌燥、皮肤干燥弹性差、眼窝下陷等，胃阴虚者尤易发生此种情况，应注意遵医嘱补充体液。
腹泻
腹泻又称泄泻，是指排便次数增多，粪便稀薄或伴有黏液、脓血、未消化食物等。有急性腹泻与慢性腹泻之分。
起病急，病程在2个月以内者称为急性腹泻，常由急性肠道传染病、食物中毒、胃肠功能紊乱及饮食不当所致。起病缓慢，常反复发作，病程超过2个月者称为慢性腹泻，常由胃部疾病如慢性萎缩性胃炎致胃酸缺乏、慢性肠道感染、慢性肠道疾病、肝与胆及胰腺病变、内分泌及代谢性疾病、神经功能紊乱等引起。腹泻严重者可造成胃肠分泌液的大量丢失，产生水与电解质平衡的紊乱以及营养物质的缺乏所带来的各种后果。
中医学认为，腹泻是由于脾胃功能障碍、脾虚湿盛、传导失常而致的一种常见疾患。可根据感受外邪、饮食所伤、脾胃虚弱、肾阳虚等不同病因辨证施治。
腹泻的诊断步骤首先依靠病情、粪便次数、性状、伴发的症状等。粪便显微镜下常规化验是基本的，粪便培养对肠道感染性疾病是必须的。对其他病因的诊断要依靠纤维结肠镜及X线钡剂灌肠。
腹泻的处理，一是针对病因治疗，由细菌性引起的用抗生素，选择革兰阴性抗生素为宜，常用的有氟哌酸。如是炎症性肠病可用免疫抑制剂，但要在医师指导下选用。发现肠道肿瘤应予手术治疗。如脱水明显可适当静脉滴注生理盐水纠正水电解质紊乱。如腹泻次数多可对症处理，少量用收敛剂。肠激惹综合征可用调节肠道微生态的药物如培菲康等，可调整肠道内分泌及功能而改善腹泻症状。慢性痢疾也可肛直肠局部用药，常用中草药灌肠，如蚂蚁草、红藤、马齿苋、地丁草、穿心莲等。
失眠
失眠是临床上常见的症状，是指睡眠时间不足，或入睡困难、睡得不深、不熟、易醒等表现。造成失眠的原因很多，常见的因素有：心理生理因素、抑郁症、感染、中毒及药物因素、酗酒及睡眠环境不良等。本症患者因夜眠不足，造成白天精神萎靡，注意力不集中，胃纳不佳，一些人同时兼有耳鸣、健忘、手颤、头重脚轻、烦躁易怒等症状。经常失眠，又容易引起心理失衡，加重了患者的心理负担。
中医学称失眠为“不寐”、“不得眠”等，认为其成因很多，有“胃不和则卧不安”、“虚劳虚烦不得眠”等说法，本病与心、肝、脾、肾功能失调及阴血不足密切相关。神经衰弱者多见此症。
失眠患者应定时休息，入睡前避免兴奋和紧张的脑力活动，不喝浓茶、咖啡，避免饮酒。尽量改善睡眠环境条件，学会自我入睡和松弛训练。
医生应向患者解释失眠的原因以消除其疑虑，并给其发泄机会。由躯体疾病等伴发者应积极治疗原发病。
水肿
机体组织间隙有过多的液体潴留，称为水肿，可分为全身性水肿和局限性水肿。
全身性水肿，心脏性见于心力衰竭、缩窄性心肌炎；肾脏性见于急、慢性肾炎；肝脏性见于肝硬化、肝坏死；营养性见于高度贫血、癌症晚期；内分泌性见于甲状腺功能减退、皮质醇增多症；药物性见于长期应用皮质激素。
局限性水肿，局部炎症性见于痈、疖、蜂窝组织炎；静脉阻塞性见于血栓性静脉炎或静脉血栓形成、妊娠或癌肿压迫静脉；淋巴回流受阻性见于淋巴管炎、丝虫病；变态反应性见于血管神经性水肿；物理性见于烧伤、冻疮。
诊断与鉴别水肿，首先要注意水肿出现的部位。一侧个肢体或局限性浮肿多为静脉或淋巴管阻塞。低蛋白血症多为全身性水肿。清晨眼睑或颜面浮肿多为肾性。水肿初发于低垂部位者多为心源性水肿。
其次要注意水肿的伴随症状及体征。水肿杂音及颈静脉怒张者多为心源性水肿。水肿伴有血尿、少尿、头晕、高血压者多为肾性水肿。水肿伴有恶心呕吐、腹胀、腹水、脾大或黄疸者多为肝原性水肿。水肿伴有代谢率降低的表现及非凹陷性水肿者，多见于甲状腺功能减退症。局限性水肿伴局部发紫者多为静脉阻塞。为明确诊断，可作尿常规、血浆白蛋白检查。
水肿是一种体征，对症处理可采用利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、呋塞米（速尿）等，但需注意钾离子丢失，中草药中车前子、白茅根、玉米须、冬瓜皮、葫芦瓢、马鞭草、河白草等亦有一定的利尿退水肿功效。饮食宜淡盐，水分较少摄入。全身性水肿大多数由疾病引起，故必须针对病因治疗。
肝肿大
正常肝脏的上缘位于右锁骨中线第五肋间，其下缘隐藏在右肋缘后。肝脏的位置亦可因年龄、性别、体型、劳动方式以及妊娠和肺气肿等因素而异。因此，在右肋缘下扪及肝脏，并不一定表示肝肿大或有肝脏疾病。如在平静呼吸时，于右肋缘下15厘米处扪及肝脏，则表示肝右叶肿大。正常肝脏在剑突下常可扪及。
肝肿大的常见原因有：感染，如病毒性肝炎、阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿、血吸虫病、华枝睾吸虫病、包虫病、败血症和疟疾等；各种类型的肝硬化（后期常缩小）；肿瘤，如原发性或转移性肝癌、淋巴瘤、白血病等；肝淤血，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等；胆汁淤积，如各种原因所致的胆总管梗阻或肝内胆汁淤积等；中毒性损害，如砷、酒精、氯丙嗪、氯仿、四氯化碳和某些农药中毒，以及长期服用某些避孕药等；其他，如结缔组织病、营养代谢障碍性疾病（如糖尿病、肝豆状核变性）等。
肝肿大的病因诊断较为复杂，必须将下列诸因素综合起来考虑：
病史方面，如有长期大量饮酒史者，有可能得酒精性肝硬化；有输液、输血和输入血制品史者，有可能感染乙型肝炎；在血吸虫病流行地区，感染血吸虫病的机会较多；在牧区则应考虑有无感染包虫病的可能；有食生鱼或鱼粥史者，应考虑有可能感染华枝睾吸虫病。此外，有否与病毒性肝炎病人的接触史、有否服用和接触损伤肝脏的药物和毒物史，均应考虑。发病年龄对肝肿大的病因诊断也甚为重要。因为感染性疾病以青、少年为多见；肝硬化以中年人为多；肝癌则以中年以上者较易发生。
症状方面，肝区疼痛表示具有痛觉的肝包膜因肝脏迅速增大而受夸张，或被肿瘤、炎症累及所致。肝硬化和营养代谢障碍一般无肝痛。肝淤血或病毒性肝炎常有隐痛或胀痛。肝脓肿和原发性肝癌常有较剧烈的肝痛。发热多表示感染。化脓性病变多为持续性高热。短期发热，继而出现黄疸，最可能是急性病毒性肝炎。肝癌病例常无发热，但由原发性肝癌引起的持久的、不规则发热，也不少见。黄疸多出现在急性病毒性肝炎的早期，一般约3周左右消退；肝肿瘤所致者则常在晚期出现，并呈进行性加深。食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力等症状，在严重的病毒性肝炎、肝脓肿、肝癌和肝硬化晚期最为显著。
体征方面，急性感染病例常呈急性病容，而消瘦不明显。癌肿和肝硬化晚期病例，往往明显消瘦或呈恶病质。蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、皮肤黏膜出血倾向等，均可提示为肝硬化。有颈静脉怒张、心脏增大、全身性水肿等充血性心力衰竭体征者，提示为肝淤血。肝脏肿大的程度，在病毒性肝炎轻度肿大，而原发性肝癌则可高度肿大。肝脏的质地，在急性肝炎时柔软；肝硬化时中等坚硬；原发性肝癌则可高度坚硬。肝脏的表面形态，在急性肝炎时平滑；坏死后性肝硬化时可有大小不等的结节；血吸虫病性肝硬化时，肝脏可呈分叶状；原发性肝癌时，肝脏可有结节和大块隆起；在包虫病时，肝脏表面平滑隆起，并可能有波动地震颤。肝硬化通常无压痛；急性肝炎和肝淤血时，肝脏可有轻度压痛，而在肝脓肿时，则有显著压痛。
实验室检查时，血液白细胞计数在肝脓肿时显著增高，而在病毒性肝炎大多正常或偏低；肝硬化伴脾功能亢进时则显著降低。血清胆红素增高或尿胆红素试验阳性，提示有胆汁淤积或肝细胞的炎症和坏死，如急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化活动等。锌浊度增高和球蛋白以及Y球蛋白的增高，多提示为慢性肝病或免疫功能紊乱有关的肝病，如慢性活动性肝炎、肝硬化和结缔组织病等。血清碱性磷酸酶增高，提示胆汁淤积、原发性肝癌或阿米巴肝脓肿可能。甲胎蛋白及Y—谷氨酰胺转肽酶活力的增高，则原发性肝癌和活动性肝病的可能最大。HB2Ag阳性提示肝肿大与乙型病毒肝炎有关。粪便检查如发现血吸虫卵、华枝睾吸虫卵或溶组织阿米巴，分别提示血吸虫病性、华枝睾吸虫病性或阿米巴性肝肿大的可能。胸部X线透视显示右膈面局限性隆起、运动受限制，提示位于肝右叶上部的原发性肝癌、阿米巴肝脓肿、肝包虫病或肝脏血管瘤可能。此外，肝脏的超声波检查、放射性核素扫描、腹腔镜检查、肝穿刺活组织检查和肝动脉造影，对确诊肝肿大的病因，均有重要价值。
对肝炎、肝硬化早期、药物性肝病、酒精性肝病的病人，日常生活中应忌酒，尽量少服对肝脏有刺激性的药物，如镇静药、麻醉药、抗生素、抗结核药等。此外尚应注意休息，多吃营养丰富、易消化的食物。保肝药可选用肌苷、维生素B、C、D、E等药物，千万不能乱服保肝药。
中暑
中暑，俗称发痧，是炎夏易发的疾病。轻者头昏脑涨、心慌、恶心、呕吐，重者突然昏倒、脸色青紫、出冷汗、脉快而弱、呼吸急促甚至停止。
中暑是由于较长时间在日光下曝晒或在高温、闷热的环境下引起的。预防中暑的办法是注意合理安排时间，早出工，晚收工，中午多休息，不要长时间在太阳下曝晒，不要在闷热的环境下工作、学习。野外工作时，最好穿浅色或白色的衣服，戴草帽，劳动一段时间后到树荫或凉棚下适当休息一会儿。注意多喝清凉饮料、凉盐开水、绿豆汤等，或者服些人丹、十滴水，也能起到预防作用。
发现中暑者，应尽快把病人抬到荫凉的地方，解开衣扣和裤带，把上身稍垫高，然后用温水敷头部及擦全身，或用酒精遍擦全身。同时给病人扇凉，按摩四肢及皮肤，促进血液循环，增加散热能力。也可针刺人中、曲池等穴位。重患者应尽快送医院。