第8章 沴法(1)

诊法是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，包括望、闻、问、切四种，简称“四诊”%

人体是一个有机的整体，人体皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关，而以脏腑为中心，以经络通联内外，外部的征象与内在的脏腑功能关系密切，因而通过审察其外部征象，可以探求疾病的本质。疾病的发生，往往在机体外部发生某些微细的变化，通过望、闻、问、切四种诊察方法，全面收集临床上这些变化的资料，并加以综合分析，才能对病证作出准确判断，进而为辨证治疗打下基础。

一、望诊

望诊，是医生运用视觉观察患者的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。望诊应在充足的光线下进行，以自然光线为佳。

（一）全身望诊

全身望诊主要是望患者的精神、面色、形体、姿态等，从而对病性的寒热虚实，病情的轻重缓急，形成总体的认识。

1.望神神，广义是指高度概括的人体生命活动的外在表现，狭义是指神志、意识、思维活动。望神即是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。

（1）得神。多见精神充沛，神志清楚，表情自然，言语正常，反应灵敏，面色明润含蓄，两目灵活明亮，呼吸顺畅，形体壮实，肌肉丰满等。

（2）少神。多见于神气不足，精神倦怠，动作迟缓，气短懒言，反应迟钝，面色少华等。

（3）失神。多见于神志昏迷，或烦躁狂乱，或精神委靡；目睛呆滞或晦暗无光，转动迟钝；形体消痩，或全身浮肿；面色晦暗或鲜明外露；还可见到呼吸微弱，或喘促鼻扇，甚则猝然仆倒，目闭口开，手撒遗尿，或搓空理线，寻衣摸床等。

（4）假神。多见大病、久病、重病之人，精神委靡，面色暗晦，声低气弱，懒言少食，病未好转，突然见精神转佳，两颊色红如妆，语声清亮，喋喋多言，思食索食等。也称“回光返照”“残灯复明”。

2.望色望色是指通过观察皮肤色泽变化以了解病情的方法。能了解脏腑功能状态和气血盛衰、病邪的性质及邪气部位。

（1）常色。正常的面色与皮肤色，包括主色与客色。

1）主色：终生不变的色泽。

2）客色：受季节、气候、生活和工作环境、情绪及运动的因素影响所致气色的短暂性改变。

（2）病色。病色包括五色善恶与五色变化。五色善恶主要通过色泽变化反映出来，明润光泽而含蓄为善色；晦暗枯槁而显露为恶色。五色变化主要表现有青、赤、黄、白、黑五色，主要反映主病、病位、病邪性质和病机。

1）青色：主寒证、痛证、惊风、血瘀。

2）赤色：主热。

3）黄色：主湿、虚、黄疸。

4）黑色：主肾虚、水饮、瘀血。

5）白色：主虚、寒，失血。

3.望形体形体指患者的外形和体质。

（1）胖痩。主要反映阴阳气血的偏盛偏衰的状态。

（2）水肿。面浮肢肿而腹胀为水肿证；腹胀大如裹水，脐突、腹部有青筋是臌胀之证。

（3）痩瘪。大肉消痩，肌肤干瘪，形肉已脱，为病情危重之恶病质。小儿发育迟缓，面黄肌痩，或兼有胸廓畸形，前囟迟闭等，多为疳积之证。

4.望动态动态指患者的行、走、坐、卧、立等体态。

（1）动静。阳证、热证、实证者多以动为主；阴证、寒证、虚证者多以静为主。

（2）咳喘。呼吸气粗，咳嗽喘促，难于平卧，坐而仰首者，是肺有痰热，肺气上逆之实证；喘促气短，坐而俯首，动则喘甚，是肺虚或肾不纳气；身肿心悸，气短咳喘，喉中痰鸣，多为肾虚水泛，水气凌心射肺之证。

（3）抽搐。多为动风之象。手足拘挛，面颊牵动，伴有高热烦渴者，为热盛动风。伴有面色萎黄，精神委靡者为血虚风动；手指震颤蠕动者，多为肝肾阴虚，虚风内动。

（4）偏瘫。猝然昏仆，不省人事，偏侧手足麻木，运动不灵，口眼啮斜，为中风偏枯。

（5）痿痹。关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛者多是痹证；四肢痿软无力，行动困难，多是痿证。

（二）局部望诊

局部望诊是对患者的某些局部进行细致的观察，而了解病情的方法。

1.望头面头部过大过小均为异常，多由先天不足而致；囟门陷下或迟闭，多为先天不足或津伤髓虚；面肿者，或为水湿泛溢，或为风邪热毒；腮肿者，多为风温毒邪，郁阻少阳；口眼啮斜者，或为风邪中络，或为风痰阻络，或为中风。

2.望五官

（1）望眼。眼部内应五脏，可反映五脏的情况。其中目眦血络属心，白睛属肺，黑睛属肝，瞳子属肾，眼胞属脾。望眼主要包括望眼神、色泽、形态的变化以了解人体气血盛衰的变化。

（2）望耳。主要反映肾与肝胆情况。

（3）望鼻。主要反映肺与脾胃的情况。

（4）望口唇。主要反映脾胃的情况。

（5）望齿龈。主要反映肾与胃的情况。

3.望躯体见癭瘤者，为肝气郁结，气结痰凝；见瘰疬者，为肺肾阴虚，虚火灼津，或感受风火时毒，郁滞气血；项强者，为风寒外袭，经气不利，或为热极生风；鸡胸者，多为先天不足，或为后天失养；腹部深陷，多为久病虚弱，或为新病津脱；腹壁青筋暴露者，多属肝郁血瘀。

4.望皮肤主要观察皮肤的外形变化及斑疹、疸疮、痈疽、疔疖等情况。

5.望毛发主要为色泽、分布及有无脱落等情况。

（三）望排出物

包括望排泄物和分泌物。如痰、涎、涕、唾，呕吐物，大小便等，通过观察性状、色泽、量的多少等辨别疾病的寒热虚实，脏腑的盛衰和邪气的性质。

（四）望小儿指纹

望小儿指纹适用于3岁以内的小儿，与成人诊寸口脉具有相同的诊断意义。小儿指纹是手太阴肺经的分支，按部位可分为风、气、命三关。示指（第一节）为风关，（第二节）为气关，（第三节）为命关。正常指纹为红黄隐隐于示指风关之内。其临床意义可概括为纹色辨寒热，即红紫多为热证，青色主惊风或疼痛，淡白多为虚证；淡滞定虚实，即色浅淡者为虚证，色浓滞者为实证；浮沉分表里，即指纹浮显者多表证，指纹深沉者多为里证；三关测轻重，即指纹突破风关，显至气关，甚至显于命关，表明病情渐重，若直达指端称为“透关射甲”，为临床危象。

（五）望舌

舌诊对了解疾病本质，指导辨证论治有重要意义。

望舌时应注意光线充足，以自然光线为佳。患者应自然伸舌，不可太过用力。并注意辨别染苔。正常舌象可概括为淡红舌，薄白苔，即舌质淡红明润，胖痩适中，柔软灵活；舌苔薄白均匀，干湿适中，不黏不腻，揩之不去。

1.望舌质

（1）舌色。

1）淡白舌：舌色红少白多，色泽浅淡，多为阳气衰弱或气血不足，为血不盈舌，舌失所养而致。主虚证、寒证。

2）红舌：舌色鲜红或正红，多由热邪炽盛，迫动血行，舌之血脉充盈所致。主热证。

3）绛舌：舌色红深，甚于红舌。主邪热炽盛，主瘀。

4）青紫舌：色淡紫无红者为青舌，舌深绛而暗是紫舌，二者常常并见。青舌主阴寒，瘀血；紫舌主气血壅滞，瘀血。

（2）望舌形。

1）老嫩：舌质粗糙，坚敛苍老，主实证或热证，多见于热病极期；浮胖娇嫩，或边有齿痕，主虚证或寒证，多见于疾病后期。

2）胖痩：舌体肥大肿胀为胖肿舌，舌体痩小薄瘪为痩瘪舌。

3）芒刺：舌乳头增生、肥大高起，状如草莓星点，为热盛之象。

4）裂纹：舌面有裂沟，深浅不一，浅如划痕，深如刀割，常见于舌面的前半部及舌尖侧，多因阴液耗伤。

5）齿印：舌边有齿痕印记称为齿痕舌，多属气虚或脾虚。

6）舌疮：以舌边或舌尖为多，形如粟粒，或为溃疡，局部红痛，多因心经热毒壅盛而成。

7）舌下络脉：舌尖上卷，可见舌底两侧络脉，呈青紫色。斑、瘀点，多为有瘀血之象。

（3）望舌态。

若粗大迂曲，兼见舌有瘀

舌体痿软无力，伸卷不灵，多为病情较重。

舌体板硬强直，活动不利，言语不清，称舌强。

舌体震颤抖动，不能自主。常因热极生风或虚风内动所致。

舌体伸出时，舌尖向左或向右偏斜，多为风中经络，或风痰阻络而致。

舌体卷缩，不能伸出，多为危重之证。

舌体伸出，久不回缩为吐舌。舌体反复伸出舐唇，旋即缩回为弄舌为心脾经舌体麻木，转动不灵称舌麻痹。常见于血虚风动或肝风挟痰等症。

舌体伸出，难以收回称为舌纵，多属危重凶兆。

1）痿软

2）强硬

3）震颤

4）歪斜

5）卷缩

6）吐弄有热所致。

7）麻痹：

8）舌纵：

2.望舌苔

（1）苔质。

1）厚薄：透过舌苔能隐约见到舌质者为薄，不见舌质者为厚。苔质的厚薄可反映病邪的浅深和轻重。苔薄者多邪气在表，病轻邪浅；苔厚者多邪入脏腑，病较深重。由薄渐厚，为病势渐增；由厚变薄，为正气渐复。

2）润燥：反映津液之存亡。苔润表示津液未伤；太过湿润，水滴欲出者为滑苔，主脾虚湿盛或阳虚水泛。苔燥多为津液耗伤，或热盛伤津，或阴液亏虚。舌质淡白，口干不渴，或渴不欲饮，多为阳虚不运，津不上承。

3）腐腻：主要反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况。颗粒粗大，苔厚疏松而厚，易于刮脱者，称为腐苔，多为实热蒸化脾胃湿浊所致；颗粒细小，状如豆腐渣，边缘致密而黏，中厚或糜点如渣，多为湿热或痰热所致；苔厚，刮之不脱者，称为腻苔，多为湿浊内蕴，阳气被遏所致。

（2）苔色。

1）白苔：多主表证、寒证、湿证。

2）黄苔：多主里证、热证。黄色越深，热邪越重。

3）灰苔：多主痰湿、里证。

4）黑苔：主里证，多见于病情较重者。苔黑干焦而舌红，多为实热内炽；苔黑燥裂，舌绛芒刺，为热极津枯；苔薄黑润滑，多为阳虚或寒盛。

（3）苔形。

舌苔布满全舌者为全苔，分布于局部者为偏苔，部分剥脱者为剥苔。全苔主痰湿阻滞；偏苔，多属肝胆病证；苔剥多处而不规则称花剥苔，主胃阴不足；小儿苔剥，状如地图者，多见于虫积；舌苔光剥，舌质绛如镜面，为肝肾阴虚或热邪内陷。

闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。

神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。多为热扰心神之实证。

神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。为心气大伤，精神散乱之喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。属心气不足之虚证，或痰气郁结清窍阻精神错乱，语无伦次，不避亲疏。多为痰火扰心。

舌强语謇，言语不清。多为中风证。

（一）听声骨

1.声音

实证和热证，声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言；虚证和寒证，声音轻清、细小低弱，静默懒言。

2.语言

（1）谵语。

（2）郑声。

虚证。

（3）独语。

蔽所致。

（4）狂言。

（5）言謇。

3.呼吸