第3章 病因病机(3)

不同的体质特征，对某些邪气具有易感性。脏腑经络和精气血津液神在解剖形态、生理功能上的特性，是产生体制差异的根源。因而是不同的个体对某种或某些邪气具有易感性。一般阳虚体质，易感受寒邪；阴虚体质易感受火热。婴幼儿处于生长发育的最快时期，可使脏腑娇嫩，形气未充，功能不全，易感外邪，或伤于饮食，或受邪后易化热生风，或易患先天性发育不良等疾病。老年人群，功能处于衰退时期，脏腑减弱，精气神不足，调节能力和抗病康复能力均下降，易感受外邪，易化虚化寒，病程缠绵，预后不良。体形肥胖或痰湿偏盛者，易感寒湿阴邪；体形痩弱或阴虚体质者，易感燥热阳邪。

体质差异决定和影响发病的倾向性。脏腑、经络、气血在生理功能上的特殊性，导致个体的差异性，因而决定和影响发病的倾向性以及证候类型的特殊性。《灵枢·五变》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“小骨弱肉者，善病寒热”，“粗理而肉不坚者，善病痹”。诸如女子以血为本，具有经、带、胎、产的生殖生理特征，发病具有特异性，而且证候类型常涉及肝郁、血虚、血瘀等要素；男子以精为本，精气易失难守，易患肾中精气亏虚之候。《妇科玉尺》云：“男子之为道也，以精；妇女之为道也，以血。”因此，“盖男子之病，多由伤精；女子之病，多由伤血”。

相同的病邪侵犯，可因体质差异，形成不同的证候类型。同样感受风寒之邪，卫气盛者，或阳盛之体，易成为表实证；卫气虚者，或阳虚之体，易形成表虚证。同遇湿气，阳盛体质易化热形成湿热证；阴盛之体则易寒化成为寒湿证。反之，体质趋同或接近的人，尽管感受不同的邪气，可表现出相同或相近的证候类型。如阳盛之体，无论感受阳热之邪或阴寒之邪，大多形成热证、实证、表证。

人的体质特异性在很大程度上，决定和影响着疾病的发生、发展、预后以及治疗上的难易程度。体质是人体内环境真实和直接的反映，是构成人体正气的重要内涵。体质因素决定了正气的强弱动态变化，影响着对邪气的易感性、发病的倾向性、证候类型差异性以及疾病的整个演变过程，是发病学的重要内容。

4.情志因素与发病情志因素是七情和五志的总称，都是对客观事物的体验和反映，概括了人类的全部心理活动过程。正常的情志状态是人体内环境与外环境和谐、有序的反映，同时又能促进人体生理功能的正常发挥。故情志舒畅，精神愉快，气机调畅，气血调和，脏腑生理功能协调，则正气旺盛，不易发病。可是，长期持续的不良的情志状态和心理冲突，或突然强烈的情志刺激，超越了心神的可调节和可控制范围，可以导致阴阳失调、脏腑功能紊乱、气机运动障碍，或精气血津液代谢失常，从而正气减弱，易发疾病。

首先是个体的需求或欲望得不到满足时，容易导致心理冲突，造成焦虑、抑郁、愤怒等情绪状态，影响脏腑、经络、气血等生理功能，导致气血内乱。《灵枢·贼风》云：“因而志有所恶及有所慕，血气内乱，两气相搏。”或生活中的意外事件，是人产生愤怒、大喜、大悲等激烈的情志刺激，进而影响脏腑气血紊乱，正气衰弱。《素问·疏五过论》云：“离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守。”生离死别的悲哀、抑郁，或过度的忧虑、恐惧、喜怒等都可导致五脏空虚，正气衰弱，或遭遇社会地位、经济状况、生活遇境等变故，造成情志创伤，使正气内耗。《素问·疏五过论》云：“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋届，痿蹩为挛。”社会人际关系和睦与否与发病有一定的联系。《灵枢·逆顺肥痩》云：“上合于天，下合于地，中合于人事。”人事即社会人际关系，包括同事关系、邻里关系、亲属关系、家庭关系等，人际关系协调，心情愉快，情志正常，可促进心身健康。反之，则易引起心理冲突和矛盾，情志不和，久蓄为病。

情志变化导致发病的机制主要有：

1）情志因素易伤气机，继伤脏腑。《素问·举痛论》概括云：“百病生于气。”情志刺激是导致气机失调的主要原因之一，气机失调继而又伤及脏腑，导致发病。

2）情志过激直接伤及脏腑。《灵枢·百病始生》云：“喜怒不节，则伤脏。”由于情志为五脏所主，也是五脏生理活动的外在表现。情志过激可直接伤及内脏。

3）情志因素可先伤心，继而损伤脏腑。《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”情志变化由心发出，情志刺激常先伤心，继而影响到其他脏腑，并可引起全身性疾病。

4）情志过激损气伤精耗血。长期不良的情志刺激，或持续的心理冲突得不到缓解，致使精气血日渐耗损，正气衰微，邪气内犯，表现为“身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊”（《素问·疏五过论》）。情志过激在表耗损卫气，在里劫夺精血，正如《素问·疏五过论》所云：“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，命日脱营；尝富后贫，命曰失精。”

情志因素是影响疾病发生、发展、预后的重要因素。一方面取决于情志变化刺激的强度、频率和时限；另一方面又取决于对情志变化刺激的敏感性和耐受性。更重要的是情志变化刺激导致的正气强弱的变化，因而具有重要的临床意义。

（三）疾病发生、发展的一般规律

中医的发病学认为，疾病在“正邪相争”“正不胜邪”的发生、发展过程中，由于邪气侵入机体有其一定的途径，“正”与“邪”两者之间的力量对比亦有其盛衰消长的变化，因此在整个疾病的发生、发展过程中就产生了各个不同的发展阶段，而在发病途径、病变部位以及疾病的传变等方面，都存在着发生、发展的一般规律。

1.发病途径及病变部位中医发病学认为，疾病的发生途径，大致有如下几方面。

（1）病由外入。

主要是指病邪由外侵袭机体，其侵袭途径则有由皮毛而经络而脏腑，或由口鼻而入。

所谓病邪由皮毛而侵袭机体，即如《素问·调经论》所论：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉。”《素问·皮部论》也说：“络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也。”伤寒病的“六经传变”，即是由表入里，由皮毛而经络入脏腑而发病，并以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴顺序进行传变。而病邪由口鼻而入，常是温热病的发病途径。如叶天士《温热论》说：“温邪上受，首先犯肺。”指出了现代临床常见的多种呼吸道或消化道传染病的传染途径。

1）空气相染：古代医家已经认识到被病邪污染的空气，常可经呼吸将病邪传染于人。

2）饮食相染：系指进食陈腐不洁并被疫邪所污染的食物，经口而入，则病邪即可直犯胃肠而发病，如霍乱、痢疾等。

3）接触相染：吴又可在《温疫论》中指出：“疠气，若众人触之者，即病。”此即指接触传染而言。

同时，古代医家还认识到能够影响染易的因素，除了疫病病邪致病毒力的强弱、正气的盛衰外，还与气候的反常有关。目前，由于现代工业和现代农业的发展、人口的增加、人类活动范围的增大，所带来的环境的污染和破坏，也将成为引起疾病的原因和途径。

（2）病由内生。

主要是指精神刺激、饮食、房室、劳逸所伤，以及年老体衰等因素作用于机体，导致机体对周围环境的适应能力低下，从而使脏腑组织阴阳气血的功能发生失调、紊乱或减退，因而导致病由内生。如《灵枢·口问》说：“阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不足，乃失其常。”

（3）外伤致病。

主要即是指跌仆、刀枪、虫兽伤等意外损伤，则可使机体皮肉、经络破损，气血亏耗，同样亦可以导致脏腑组织阴阳气血功能紊乱而发病。

2.疾病的发展与传变中医发病学认为，人体皮表肌肉与内脏之间、各脏腑组织器官之间，都是通过经络系统作为联络通路而发生影响的。因此，在疾病的发展过程中，发生于机体任何一个部位的病变，都可以通过经络发生表里、上下及脏腑之间的传变。

（1）表里相传。

病邪侵入机体，常由皮毛肌表通过经络而由表传里，再传至脏腑；另一方面，体内脏腑发生病变后，其病邪亦可由里达表，在体表皮肤出现各种不同的病理反应。例如麻疹病证之皮疹外透，即是疹毒由里达表的体现。

（2）上下相传。

不同性质的外邪，常由机体或上或下的不同部位，循其不同途径而侵袭机体。如《灵枢·百病始生》说：“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上。”但是，人体是一个有机整体，邪侵部位虽有不同，但是依然可以通过经络发生上下传变，反映出整体的病理反应和证候。故《素问·太阳阳明论》说：“阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上。故伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”

（3）脏腑相传。

所谓脏腑病变，主要即是脏腑功能的失调或障碍，主要反映为功能的太过或不及两方面。脏腑病变又可通过经络的联系，彼此发生影响，一般有如下几种可能。

1）一脏功能太过可以影响及相关脏腑，从而使该脏腑功能失调：如肝气亢逆易于乘袭脾土，而使脾运化功能失调，出现腹痛、泄泻等症，临床上则称之为肝气犯脾。同样，也可以因为一脏功能太过，而促使另一脏腑功能偏亢。如肝气亢盛，化热化火，从而引发心火偏亢，出现心烦、少寐等症。临床则称之为肝火引动心火，或心肝火旺。

2）一脏功能不足可以使另一脏功能失调或不足：如脾气虚损，可以导致肺气不利，宣肃失职，甚至肺气虚弱，从而出现气短、语声低弱、咳嗽、咳痰等症，临床上称之为脾虚及肺。也可以由于一脏功能不足，制约它脏能力减退，从而导致另一脏功能偏亢。如肾阴不足，则肾精不能滋养肝阴，肝肾阴亏，不能制约肝阳，则肝阳偏亢，因而出现肝风上扰证候，如眩晕、耳鸣、抽搐、震颤等症，临床上则称之为阴虚肝旺，即水不涵木，肝风内动。

3）一脏病变可循经传于与其互为表里的脏腑，从而使该脏功能也发生紊乱：如心火可以循经下移于小肠；脾虚可以导致胃纳失职；肺失肃降则大肠传导功能失常；肾气虚衰则气化失司，膀胱贮尿排尿功能紊乱等，皆属此类传变。

应当认识到，疾病是人体跟来自外界环境或身体内部有害因素作斗争的复杂过程，即“正邪相争”。疾病的发生，即是由于正邪相争，从而引起机体阴阳、气血、脏腑经络的功能失调所致。一般而言，正气的强弱不仅决定着疾病的发生，而且疾病的发展和传变，也主要取决于正气的盛衰变化。

病机，即疾病发生、发展与变化的机制。疾病过程极其复杂，牵涉局部和全身的各个层次，对病机的研究也可以从不同的层面和角度进行，从而形成多层次的病机理论。

第一层次为基本病机。包括邪正盛衰、阴阳失调、精气血津液失常。第二层次是从脏腑、经络等某一系统来研究疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律。如脏腑病机、经络病机等。第三层次是研究某一类疾病的发生、发展、变化和结局的基本规律，如六经病机、卫气营血病机和三焦病机等。第四层次是研究某一种病证的发生、发展、变化和结局的基本规律。如感冒的病机、哮证的病机、痰饮的病机、疟疾的病机等。第五层次，是研究某一种症状的发生、发展、变化的病机。如疼痛的病机、发热的病机、健忘的病机等。此处仅讨论基本病机。

（一）基本病机

基本病机是指机体对于致病因素侵袭所产生的最基本的病理变化，是病机变化的一般规律。基本病机主要包括邪正盛衰、阴阳失调和精气血津液的病理变化，内生“五邪”是在上述病变基础上产生的常见病理状态，有重要临床意义，故一并介绍。

1.邪正盛衰邪正盛衰，是指在疾病过程中，机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化。

邪气侵犯人体后，正气和邪气即相互发生作用，一方面是邪气对机体的正气起着损害作用；另一方面是正气对邪气的抗御、驱除作用及正气的康复功能。邪正双方不断斗争的态势和结果，不仅关系着疾病的发生，而且直接影响着疾病的发展和转归，同时也决定病证的虚实变化。从一定意义上来说，疾病过程就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。

（1）邪正盛衰与虚实变化。

在疾病过程中，正气和邪气这两种力量不是固定不变的，而是在其不断斗争的过程中，发生力量对比的消长盛衰变化。一般地说，正气增长而旺盛，则促使邪气消退；反之，邪气增长而亢盛，则会损耗正气。随着体内邪正的消长盛衰变化，形成了疾病的虚实病机变化。

虚实病机。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚和实是相比较而言的一对病机概念。

实，指邪气盛，是以邪气亢盛为矛盾主要方面的一种病理状态。虽然邪气强盛，而正气未衰，能积极与邪抗争，故正邪相搏，斗争剧烈，反应明显，临床上出现一系列病理性反映比较剧烈的、有余的证候，并表现相应的典型的症状，称为实证。

实证常见于体质壮实的患者外感六淫和疠气致病的初期和中期，或由于湿、痰、水饮、食积、气滞、瘀血等引起的内伤病证。常见壮热、狂躁、声高气粗、腹痛拒按、二便不通、脉实有力、舌苔厚腻等；而内伤病实证则表现为痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、气滞瘀血等各种病变。

虚，指正气不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反映。亦即机体的正气虚弱，防御能力和调节能力低下，对于致病邪气的斗争无力，而邪气已退或不明显，故难以出现邪正斗争剧烈的病理反映，临床上表现一系列虚弱、衰退和不足的证候，称为虚证。

虚证，多见于素体虚弱，精气不充；或外感病的后期，以及各种慢性病证日久，耗伤人体的精血津液，正气化生无源；或因暴病吐利、大汗、亡血等使正气随津血而脱失，以致正气虚弱，或阴阳偏衰。临床上，虚证常见神疲体倦、面色无华、气短、自汗、盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷、脉虚无力等表现。

虚实变化。邪正的消长盛衰，不仅可以产生比较单纯的虚或实的病理变化，而且在某些病程较长、病情复杂的疾病中，还会出现虚实之间的多种变化，主要有虚实错杂、虚实转化及虚实真假。

虚实错杂：指在疾病过程中，邪盛和正虚同时存在的病理状态。邪盛正伤，或疾病失治、误治，以致病邪久留，损伤人体正气；或因虚体受邪，正气无力祛邪外出；或本已正虚，又兼内生水湿、痰饮、瘀血等病理产物凝结阻滞，都可形成正虚邪实的虚实错杂病变。细分之下，虚实错杂又有虚中夹实和实中夹虚两种情况。

虚中夹实：是指病理变化以正虚为主，又兼有实邪为患的病理状态。如临床上的脾虚湿滞证，由于脾气不足，运化无权，而致湿邪内生，阻滞中焦。临床上既有属脾气虚弱的神疲肢倦、饮食少思、食后腹胀、大便不实等症状，又兼见属湿滞病变的口黏、脘痞、舌苔厚腻等表现。

实中夹虚：指病理变化以邪实为主，又兼有正气虚损的病理状态。如在外感热病发展过程中，由于热邪伤阴，可形成邪热炽盛、阴气受伤的病证。临床表现既有高热气粗、心烦不安、面红目赤、尿赤便秘、苔黄脉数等实热证，又兼见口渴引饮、气短心悸、舌燥少津等阴气不足证。