第2章 病因病机(2)

1）疼痛：一般多表现为刺痛，痛处固定不移，拒按，夜间痛甚。是为气血阻滞经脉，气血不能通利，不通则痛。

2）肿块：肿块固定不移。在体表，则局部青紫肿胀，为外伤肌肤局部所致；在体内，则多为痞块或积块，按之痞硬，为瘀血内积脏腑所致。

3）出血：血色多紫暗并伴有血块。

除上述三个主要特点外，瘀血还有一些全身症状，如面色黧黑或紫暗，口唇及爪甲青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉象细涩、沉弦或结代等。

二、发病

发病是指疾病的发生或复发。发病学是研究疾病发生的基本原理、途径、类型和影响疾病发生的因素的理论。

（一）发病原理

疾病发生的机制错综复杂，可是概括而论，不外是正气与邪气两种力量的相互抗争的过程。因此，正邪相搏是疾病发生、发展、变化、预后全过程的最基本最核心的机制。

1.正与邪的涵义和作用

（1）正气的涵义与作用。

正气是机体脏腑、经络、气血津液等生理功能的综合作用。包括脏腑、经络、官窍和精气血津液神的功能活动，以及防御、抗病、祛邪、修复、再生、康复、自愈、自我调控、适应等能力，简称“正”。

正气的强弱取决于三个基本要素。一是人体脏腑、经络、官窍等组织的结构形质的完整性；二是精气血津液等生命物质的充盈程度；三是各种生理功能的正常与否及其相互和谐有序的状态。精气血津液是产生正气的物质基础，脏腑、经络等组织器官的生理功能活动是正气存在的表现。因此，精气血津液充沛，脏腑、经络等组织器官的功能正常，人体之正气才能强盛。

正气的作用方式有四：一是自我调节与控制。随着自然环境、社会文化环境的不断变化，正气能调节、影响、控制体内脏腑、经络、气血、津液等功能状态，以适应体外环境的变化，人体内环境的协调、有序和统一。二是抗御外邪的入侵。邪气侵入机体，正气必然会与之抗争，正气强盛，抗邪有力，则邪气难以入侵，可不发病。三是祛邪外出。邪气入侵，正气强盛，可在正邪抗争的过程中，及时祛除病邪，消除或减弱邪气的致病能力，就不发病，或虽发病，邪气难以入深，易被祛除，病情较轻，很快痊愈，预后良好。四是修复和再生作用。对于邪气入侵而导致的阴阳失调、气血津液神失常或脏腑器官损伤，正气具有修复、重建、再生的能力，纠正阴阳失调，修复脏腑器官损伤，促使精气血津液的再生等，有利于疾病的痊愈。

（2）邪气的含义与作用。

邪气泛指一切致病因素。简称“邪”。包括来自外部环境中的自然、社会等多种因素，诸如六淫、七情、疫气、饮食、劳逸、寄生虫、意外伤害等，其次是来自体内的具有致病作用的因素，诸如水湿、痰饮、瘀血、结石等。《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠》云：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或自内而生，皆邪气也。”邪气概念首见于《内经》，《素问·调经论》云：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阴者，得之风雨寒暑；其生于阳者，得之饮食居处、阴阳喜怒。”明确将邪气分为自然因素和社会文化因素。这些邪气都具有损伤脏腑、经络、器官等组织，破坏阴阳平衡，损耗精气血津液神等，从而导致正气受损，发生疾病。

邪气侵犯人体，主要对脏腑、经络、器官等组织产生损害，或生理功能障碍。因而，邪气的损害作用主要有三：

一是造成脏腑组织的损害。邪气入侵人体，可以造成机体的五脏六腑、经络、官窍、皮肤、骨骼、肌肉等器官不同程度的形态结构破损或缺失；或造成精气血津液等物质损耗，使生命的物质结构遭受破坏，甚至难以维系生命活动。

二是导致脏腑生理功能障碍。邪气进入人体，可导致机体的阴阳失衡、精、气、血、津液代谢紊乱，或神志活动失常等，从而出现生命现象异常。

三是改变体质类型。邪气入侵所导致的脏腑形质损害和生理功能的紊乱，从而改变了构成人体特质的物质基础，进而使人体特质产生逆转，出现新的体质特征。

可以表现出体形特征、生理功能、心理特征以及易患某些疾病的倾向的改变。例如阳邪致病，损伤阳气，病久可使人体由原型体质转变为阳虚体质，阳虚体质更易罹患阴寒之邪。《医学真传》云：“人身本无病也。凡有所病，皆自取之，或耗其精，或劳其神，或夺其气。”

2.正邪在发病中的作用发病学认为，任何疾病的发生都有其一定的原因，这些原因不外乎机体功能状态与致病因素两个方面。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夫百病之所生者，必起于燥湿、寒暑、风雨，阴阳、喜怒、饮食、居处。气合而有形，得藏而有名。”所谓“气合而有形”即指正气与邪气相互作用，方能呈现一定的病形。

任何疾病的发生都是在一定的条件下，正邪相争，正不胜邪的结果。发病是人体在某种条件下，生理功能状态、抗病能力、修复能力与致病因素相互抗争的过程。中医学认为正气虚是发病的基础，邪气盛是发病的条件。

（1）正气不足是发病的内在根据。

1）正气存内，邪不可干：发病学特别重视人体正气的动态。认为在通常情况下，人体正气旺盛或邪气毒力较弱，则正气足以抗邪，邪气不易侵犯机体，或虽有侵袭，亦不能导致发病。人体脏腑、经络、器官、精气血津液神等生理功能活动和变化尚在常态范围，即正能御邪，故不发病。

《素问·遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”反之，如果机体脏腑、经络、器官等生理功能失常，超越了常态范围，导致正气虚衰，抗病能力低下，不足以抵御邪气，或邪气乘虚而入，即正不胜邪而发病。

2）邪之所凑，正气必虚：正气虚弱是发病的必要条件。所谓正气虚弱不外乎两种情形：一是机体脏腑组织的生理功能低下，抗邪防病和修复、再生能力不足；二是由于邪气的致病毒力异常过强，超越了正气的抗病能力，使正气表现为相对虚弱。在这两种状态下，均可导致邪气入侵机体，使脏腑、经络、气血等功能失常而发生疾病。疾病的发生，涉及正气与邪气两个方面，但是起决定性作用的仍然是正气，邪气必须借助正气不足才有可能侵入发病。

《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。猝然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”正气的虚损或不足是人体是否发病的内在根据。《素问·评热病论》概括为：“邪之所凑，其气必虚。”

（2）邪气侵袭是发病的重要条件。

发病学强调正气在发病中的主导作用的同时，也极为重视邪气在发病中的特殊作用。邪气作为发病的重要因素，与疾病发生的关系极为密切。

首先，邪气是导致发病的外因。通常发病是邪气入侵人体引起正邪抗争的结果。因而，邪气是导致疾病发生的重要因素。

其二，邪气是决定和影响发病的性质、特征、证型的原因之一。不同的邪气侵犯人体，必然表现出不同的发病的方式、特征、证候类型等。通常六淫外邪致病、发病急骤、病程较短，初期多为表证，又有外感风、寒、暑、湿、燥、火等不同的证型。内伤七情，发病缓慢，病程较长，发病方式多见直中脏腑，病理损害以气机紊乱为特征。饮食劳倦，多伤脾胃，或伤精耗气等。意外伤害，多损伤皮肤、肌肉、骨骼或关节等。

其三，影响病位及病情、预后等。邪气的性质与致病特征、受邪的轻重与发病的部位、病势的轻重、预后的良好与否高度相关。通常外感六淫，侵犯肌表，病情较轻，预后较好；如果由表入里，则病位较深，病势较重，预后不良。七情内伤，直中脏腑，病位较深，病势较重，病程缠绵，预后不佳。其次，感邪轻重，病位多表浅，多为表证，临床症状较轻；受邪重者，病位多深，都为里证，症状较重，预后不良。

最后，在某些特殊的情形中，邪气在发病中还起主导作用。在邪气的毒力或致病性特别强盛，而正气不虚，但是也难于抗御的情况下，邪气在发病的过程中可以起到决定性的主导作用。例如疫气的传播到瘟疫的爆发和流行，或高湿、高温、高压、电击、战伤、溺水、虫兽伤等，即便正气强盛，也不可避免而发生疾病。故《素问·遗篇·刺法论》强调应该“避其毒气”，或如《素问·上古天真论》云：“虚邪贼风，避之有时。”

（3）邪正相争的变化决定发病与否。

邪正相争是正气与邪气之间的相互对抗与交争。邪正相搏贯穿于疾病的全过程，不仅影响到疾病的发生，而且还关系到疾病的发展和预后。正胜邪却则不发病。邪气侵袭人体，正气即刻抗邪，若正气充足，抗邪有力，则病邪难以入侵，或侵入后被正气祛除于外，机体免受邪气干扰，不产生病理损害，不出现临床症状或体征，即不发病。实际上，自然环境中每时每刻都有致病因素的产生，可是大部分人群并不发病，此即正胜邪却的缘故。

邪胜正负则发病。在正邪相争的过程中，正气虚弱，抗邪无力；或邪气强盛，超过正气的抗邪能力，正气相对不足，邪胜正负，从而使脏腑、经络等功能失常，精气血津液神失调，气机逆乱，便可导致疾病的发生。

发病之后，由于邪气性质的不同、感邪轻重的差异、病位深浅的差别以及正气强弱状态的有别，可以产生证候类型、病变性质、病情轻重、预后转归等不同的复杂证候。通常正气强盛，邪正抗争剧烈，多形成表证、实证、阳证、热证；正气虚弱，抗邪无力，多形成虚证、里证、寒证、阴证。感受阳邪，易形成实热证、热证；感受阴邪，易形成实寒证。感邪轻浅，正气强盛，病位多表浅，病势多轻，预后良好；感邪深重，正气不足，病位多深，病势多重，预后不良。最后，疾病还与病邪所中的部位高度相关。病邪进入人体，有停留在皮毛者，有阻滞于经络者，有沉着于骨者，有直中于内脏者，病位不同，病证不可穷尽。

发病是正邪相互抗争、相互博弈的结果。疾病发生的根本原因，不在于致病邪气，而在于体内正气的状态。正气是发病的内在依据，邪气是发病的必要条件。

（二）影响发病的因素

疾病的发生与机体的内、外环境密切相关。外环境主要是指人类赖以生存的自然和社会环境。自然环境包括地域、地形、地貌、大气、气候以及人类生活、居住、活动的场所。社会环境包括人的政治地位、经济状况、文化层次、社会交往等。内环境主要是指机体的解剖结构、生理功能、心理特质等。正气的强弱、体质特征、心理特质等都直接关系到内环境的动态。疾病的发生不仅与人体内环境的正气、体质、心理等因素相关，还与外环境的气候、地理、社会文化等因素息息相关。

1.气候因素与发病四时气候的形成主要是地球大气层的年节律的变化。大气层是人类赖以生存的自然环境之一。早在《内经》成书之前就认识到生命节律和周期现象与大气气候的变化密切相关，尤其是气候变化对发病的影响。《素问·八正神明论》云：“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝涩而卫气沉。”

首先，四时气候各自不同的特点，容易引起相应部位的疾病。《灵柩·四时气》云：“四时之气，各不同形，百病之起，皆有所生。”这是四时气候变化与疾病部位相关的基本原则。这与四时气候变化之中，阴阳二气的消长变化相对应。通常春季发病多在经络，夏季发病多在孙脉，秋季发病多在六腑，冬季发病多在五脏。

其次，在四时气候变化的影响下，容易发生季节性的多发病或常见病。《素问·金匮真言论》云：“春病善鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泻、寒中，秋善病风疟，冬季善病痹厥。”春季易伤风热，夏季易中暑、胸胁胀满、腹泻，秋季多发疟疾，冬季多发痹病、厥证等，说明常见病、多发病都与四时气候变化有关。特别是四时气候的异常变化，是滋生和传播邪气，导致疾病发生的重要因素。

《素问·六微旨大论》云：“其有至而至，有至而不至，有至而太过……至而至者和；至而不至，来气不及也；至而太过，来气有余也。”气候变化有应时而至的，有时至而气候不至的，有先时而至的。应时而至的六气是正常气候，时至而气候不至的，或时未至而气候先至的，都是非时之六气，属于异常气候变化。异常气候变化，常表现为久旱、水涝、暴热、暴冷等，既可伤及正气，又常有疫疬暴发和流行。诸如麻疹、猩红热、水疸等多在冬季暴发和流行。在异常气候变化下发生的多发病和常见病或流行病、传染病，往往与气候因素（六气）的阴阳变化五行属性相关。

2.地域因素与发病发病学认为，人与自然息息相关，人体受地域环境的直接影响和间接影响，可以反映出各种相应的生理和病理变化，易导致带有地域特征的常见病或多发病。《灵枢·邪客》云：“人与天地相应。”《素问·宝命全形论》又云：“人以天地之气生。”发病学不仅要研究社会文化因素与发病的关系，更要研究地域环境等自然因素与发病的关系。因此《素问·气交变大论》强调：“上知天文，下知地理，中知人事。”

不同的地域（地理、地形、地貌）常形成局部的小气候特征。《素问·阴阳应象大论》认为我国具有五个局部小气候地域：东方生风，南方生热，西方生燥，北方生寒，中央生湿。地域不同，有不同的气候类型和特征，成为影响发病的重要因素。诸如北方多寒冰，南方多热病，西方多风燥盛，东方多风盛，中央多湿盛。

地域不同，有不同的地理、地形、地貌、水土性质等差异，存在着常见或多发的地方病。《素问·异法方宜论》指出：东部地区，地势低凹，滨海傍水，食鱼嗜咸，人易患痈疽；西部地区，山高险峻，大漠砂石，干燥多风，多食酥酪、牛羊，人易多患饮食、情志疾病；北方地区，地势高陵，风寒冰冽，多游牧而乳食，人易患脏寒、腹泻；南方地区，地势低洼，沼泽湖泊，雾露瘴气，多嗜酸食腐，人易患挛痹；中原地区，地势平坦，湿润多雨，食杂而恶劳，人最易罹患痿厥、寒热。地域差异，饮食行为不同，致病因素迥异，所以有地域性多发病和流行病。

根据流行病分布资料显示，西部地区微量元素碘缺乏，高发癭病（地方性甲状腺肿大）；北方林区多发森林脑炎；南方湖泊、沼泽、江河流域多发血吸虫病等；西北地区好发包虫病等。地域不同，水土性质、地质元素及致病生物的差别，形成有地域分布特征的地方流行病和多发病。

3.体质因素与发病体质是生命个体的形体结构、生理功能及心理活动的特征，是个体在遗传因素的基础上，受后天环境的影响，所形成的形体结构、生理功能和心理活动过程中相对稳定的特质，是先天因素和后天习得因素相互作用的综合反映。这种特质往往决定着人体对某些致病因素的易感性及其所产生证候类型的倾向性。《灵枢·寿天刚柔》云：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”体质作为人体内环境的体现，与正气密切相关。

首先，体质决定和影响着正气的强弱动态变化。通常禀赋充盛，体质强壮，意味着脏腑经络等器官功能活动旺盛，精气血津液神充足，正气强盛，抗病能力强，不易发病或发病易自愈；若禀赋不足，体质虚弱，则脏腑经络等器官功能活动减退，精气血津液神不足，正气衰弱，抗病能力弱，易发病，甚至预后不良。