第13章 呼吸系统病证(1)

（第一节）感冒

一、概述

感冒是因风邪侵袭人体而引起的疾病。临床上以头痛、鼻塞、流涕、喷嚏、恶寒、发热、脉浮等为特征。一般病程3—7天，在整个病程中很少传变。

感冒亦称伤风、冒风。如果病情较重，并在一个时期内广泛流行，证候多相类似者，称作时行感冒。

西医所称的上呼吸道感染属于普通感冒的范围，流行性感冒属于时行感冒的范围，二者皆可参考本篇内容进行辨证施治。

二、相关检查

本病通常可作血白细胞计数及分类检查，胸部X线检查。部分患者可见白细胞总数及中性粒细胞升高或降低。有咳嗽、痰多等呼吸道症状者，胸部X线摄片可见肺纹理增粗。

三、鉴别诊断

1.感冒与风温本病与诸多温病早期症状相类似，尤其是风热感冒与风温初起颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。

2.普通感冒与时行感冒普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发他病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并他病，具有广泛的传染性、流行性。

四、辨证论治

（一）辨证要点

（1）分清表寒、表热。感冒常以风邪兼挟寒、热而发病，临床上应首先分清风寒、风热两证。二者均有恶寒、发热、鼻塞、流涕、头身疼痛等症，其不同之处为风寒者，恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧；风热者，发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，舌苔薄黄，脉浮数。

（2）辨别普通、时行。普通感冒以风邪为主因，冬、春季节气候多变时发病率升高，常呈散发性，病情较浅，症状不重，多无传变；时行感冒以时行病毒为主因，发病不限季节，有广泛的传染流行疫情，起病急骤，病情较重，全身症状显著，且可以发生传变入里化热，合并他病。

（3）区分体虚感冒的气虚、阴虚。体虚感冒指平素虚弱之人，加之外邪侵袭而患感冒者，此类患者往往感冒之后，缠绵不已，经久不愈或反复感冒，在临床上应该区分气虚、阴虚的不同。气虚感冒者，在感冒诸症的基础上兼有恶寒甚，倦怠无力，气短懒言，身痛无汗，咳痰无力，脉浮气虚证；阴虚者兼见身微热，手足发热，心烦口干，少汗，干咳少痰，舌红，脉细数。

（二）分证论治

【实证】

1.风寒感冒

主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节疼痛，鼻塞声重，时流清涕，或有喉痒。咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

治法：辛温解表。

方药：荆防败毒散（荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草）。

若表寒重，见头痛、身痛、憎寒、发热、无汗者，加麻黄、桂枝；表湿较重，见肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减；湿邪蕴中，证见脘痞，食少，或便溏，苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏；头痛甚者加白芷、川芎；身热较著者，加柴胡、薄荷等。

2.风热感冒

主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面色多赤，目胀，咳嗽，痰黏或黄，或咳声嘶哑，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干微渴欲饮，舌苔薄白微黄舌边尖红，脉浮数。

治法：辛凉解表。

方药：银翘散（金银花、连翘、豆豉、牛蒡子、荆芥穗、桔梗、甘草、竹叶、鲜芦根）。

葱豉桔梗汤（葱白、豆豉、薄荷、连翘、栀子、竹叶、桔梗、甘草）。

若风热上壅，头胀痛较甚者加桑叶、菊花；痰阻于肺、咳嗽痰多，加知母、前胡、杏仁；痰热较盛，咳痰稠黄，加黄芩、知母、瓜蒌；气分热盛，身热较著，恶风不显，口渴多饮，尿黄，加生石膏、鸭跖草；热毒壅阻咽喉，乳蛾红肿疼痛，加山豆根、玄参。时行感冒热毒较盛，壮热恶寒，头痛身痛，咽喉肿痛，咳嗽气粗者，加大青叶、蒲公英、土茯苓；若肺热素盛，风寒外束，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳嗽气急，痰稠，声哑，加麻黄；若风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，伴咳呛痰少，口、咽、唇、鼻干燥、舌红少津，苔少或无苔者，加南沙参、天花粉、梨皮等。

主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

治法：清暑祛湿解表。

方药：新加香薷饮（香薷、鲜扁豆花、厚朴、金银花、连翘）。

若暑热偏盛，热盛烦渴者，加黄连、山栀子、黄芩、青蒿；湿困卫表，肢体酸重疼痛，加豆卷，藿香、佩兰；里湿偏重，口中黏腻，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，便溏者，加苍术、白蘧仁、法半夏、厚朴，小便短赤者，加六一散、赤茯苓等。

【虚证】

1.气虚感冒

主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，倦怠懒语，咳嗽，咳痰无力，舌淡苔白，脉浮而无力。

治法：益气解表。

方药：参苏饮（人参、紫苏叶、葛根、前胡、法半夏、茯苓、橘红、甘草、桔梗、枳壳、木香、陈皮、生姜、大枣）。

若气虚而见自汗，形寒，易感风邪者，可常服玉屏风散以益气固表，增强卫外功能，以防感冒复发。

2.阳虚感冒

主症：阵阵恶寒，甚则蜷缩寒战，或稍兼发热，无汗或自汗，汗出则恶寒更甚，头痛，骨节酸冷疼痛，面色白光白，语言低微，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力。

治法：温阳解表。

方药：桂枝加附子汤（制附子、桂枝、白芍、生姜、大枣）。

若大便溏泻，腹中隐痛者，加炮姜、肉桂。

3.阴虚感冒

主症：身热，微恶风，少汗，头昏，心烦，干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴解表。

方药：加减葳蕤汤（玉竹、葱白、桔梗、白薇、豆豉、薄荷、甘草、大枣）。

若阴伤较重，口渴咽干明显者，加沙参、麦冬；心烦明显者加黄连、竹叶；咳嗽咽干，咳痰不爽者，加牛蒡子、射干、瓜萎皮；咳嗽胸痛，痰中带血者加鲜茅根、藕节等。

4.血虚感冒

主症：头痛、身热、微寒，无汗或汗少，面色不华，唇淡，指甲苍白，心悸，头晕，舌淡，苔白，脉细或浮而无力或脉象结代。

治法：养血解表。

方药：葱白七味饮（葱白、豆豉、葛根、生姜、熟地、麦冬）。

若恶寒重者加黄芪、防风、荆芥；恶热重加银花、连翘。如血虚，血液运行不畅，脉络瘀阻，而见脉象结代者，加桂枝、红花、丹参等。

五、其他疗法

简验方：

（1）羌蓝汤。羌活15g，板蓝根30g，每日1剂煎服。适合于风热感冒。

（2）葛苏饮。葛根30g，紫苏叶、荆芥穗、防风、白芷各10g，麻黄6g，煎服。无论风寒、风热感冒均在此基础上加减治疗。

（3）蒲公英、大青叶各30g，拳参15g，薄荷5g（或荆芥10g），煎服。用于风热感冒、热毒较盛者。

（4）金银花30g，山豆根10g，玄参12g，煎服。用于感冒合并喉蛾红肿疼痛者。

（5）柴胡、黄芩、青蒿各15g，大青叶30g，煎服。用于感冒身热持续不退，或发热起伏者。

（6）贯众汤。贯众、紫苏、荆芥各10g，甘草3g，水煎顿服。连服3天，可预防冬春季流感。

（7）藿佩汤。藿香、佩兰各30g，薄荷10g，煎汤代茶饮。可预防夏季暑湿感冒。

（8）贯众10g，板蓝根（或大青叶）1如，生甘草3g，煎服。预防时行病毒偏盛之感冒。

六、预防与调摄

加强身体锻炼，增强正气卫外能力，可以根据不同的年龄和体质情况，进行各种体育活动，如广播操、太极拳、八段锦、跑步等。要养成经常性户外活动习惯。保持室内、外环境卫生和个人卫生，室内应经常开窗，以使空气新鲜，并有充足的阳光照射。如遇感冒流行季节，可用食醋熏蒸法进行空气消毒。其法是先将门窗紧闭，每立方米的空间，用食醋5m1，加水5m1，放在沙锅或铝锅内，置炉子上，利用蒸气，在室内熏半小时以上，可起消毒、预防作用，对患者亦可起一定的治疗作用。对时行感冒患者，要做好隔离工作。

发热时间要休息，多饮开水，饮食宜清淡，忌油腻辛辣燥热之物。

七、病案选录

王XX，男，56岁，1973年1月13日初诊。

病史：患者素体虚弱，十日前不慎受凉，自觉全身恶寒，脊背发凉，鼻塞流涕，声音重浊，头昏头痛，肢节痿楚，咳嗽，喉痒，痰不多，纳呆，精神不振，曾服土霉素、四环素、APC、感冒片、解毒丸等不效，苔白，脉沉。

辨证施治：阳气虚弱，卫外不固，风寒侵袭而致肺气失宣。治以助阳解表，散寒宣肺之法。

处方：麻黄2g，桂枝6g，白芍9g，制附子6g，细辛8g，茯苓9g，杏仁9g，甘草9g。水煎服。二剂。

二诊：服上方后微微汗出，诸症缓解，精神转佳，全身舒展，头不甚痛，脊背发凉也明显好转，流涕减少，咳嗽减轻，自觉病已好其大半。脉有起色，苔薄。

照上方加党参9g，以助恢复体质。

（孙琼柳忠利）

（第二节）咳嗽

一、概述

咳嗽是肺系疾患的一个常见证候。外感或内伤的多种病因，导致肺气失于宣发、肃降时，均会使肺气上逆而引起咳嗽。

古人曾将无痰而有声音称为咳，无声而有痰者称为嗽，既有痰而又有声音称为咳嗽。

用之临床，很难将两者截然分开，故一般均通称咳嗽。

现代医学所称的呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参考本篇辨证论治。

二、临床表现

以咳嗽或伴咽痒、咳痰为主症。外感咳嗽起病急，病程短，可伴有寒热等表证，属新病。内伤咳嗽病程较长，常反复发作，往往咳喘并见，为久病。

三、相关检查

两肺听诊可闻呼吸音增粗，或伴有散在干湿性罗音。肺部X线检查大都正常或肺纹理增粗。

四、鉴别诊断

肺痈、肺痿、肺胀、肺痨、哮喘病均可出现咳嗽，故当与一般咳嗽鉴别。

一般说来，肺痈咳嗽，多以高热寒战，胸痛、咳嗽脓血为主症；肺痿之咳，以唾泡沫状痰，短气乏力，反复发作为特点；肺胀多有反复咳喘病史，证以胸中胀满，咳喘上气，甚或唇舌发绀，经久难疗为特点；肺痨起病慢，病程长，其咳嗽以咯血，胸痛、潮热盗汗，逐渐消痩为特点；哮喘主要表现为气道壅塞，呼吸不利，胸闷气憋，呼吸喘促，张口抬肩，喉间痰鸣，呀呼有声等症状。

五、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见他脏见证。

2.辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。

（二）分证论治

【外感咳嗽】

1.风寒咳嗽

主症：咳痰清稀色白，发热恶寒无汗，头痛鼻塞，四肢酸痛等。舌淡苔薄白，脉浮紧或浮弦。

治法：疏散风寒，宣肺止咳。

轻症：香苏饮加味。

苏梗6g，香附10g，陈皮6g，荜澄茄6g，积壳10g，大腹皮10g，香橼皮10g，佛手6g。中症：止嗽散。

桔梗（炒）、荆芥、紫菀（蒸）、百部（蒸）、白前（蒸）各1kg，甘草（炒）3）5g，陈皮（水洗去白）500g。共研细末，每服9g重症：麻黄汤。

麻黄9g，桂枝6g，杏仁6g，甘草3g。

若是外寒内热，见恶寒发热，痰稠难出，口渴咽痛，甚或气逆而喘者，可用麻杏石甘汤，外散寒邪，内清郁热；外寒挟湿，见恶寒身重，胸脘满闷，食少痰多，舌淡苔润者，可用《金匮要略》麻黄加术汤加减，散寒除湿止咳。风寒挟饮，见发热恶寒，咳痰清稀量多，胸闷气喘，喉中有声，舌淡苔滑，脉弦，可用小清龙汤散寒化饮。

2.风热咳嗽

主症：咳嗽气粗，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，肃肺化痰。

方药：桑菊饮。

桑叶7.5g，菊花3g，杏仁6g，连翘5g，薄荷2.5g，桔梗6g，甘草2.5g，芦根6g。肺热内盛加黄芩、知母；咽痛声嘎加射干、赤芍；热伤肺津加南沙参、天花粉；夏令挟暑加六一散、鲜荷叶。

3.火热咳嗽

主症：发热汗出，烦渴面赤，胸高气粗，干咳少痰，甚则痰中带血，时有便秘等。舌红而干、脉数有力。

治法：清肺止咳。

轻症：东垣凉膈散。

连翘3g，栀子1.5g，薄荷叶1.5g，淡竹叶1.5g，黄芩1.5g，桔梗1.5g，甘草（生）4.5g。

中症：麻杏石甘汤。

麻黄6g，杏仁9g，生石膏24g，甘草6g重症：白虎汤合东垣凉膈散。

白虎汤：知母18g，石膏（碎）30—45g，甘草（炙）6g，粳米18g。

若是暑热咳嗽，初起常头晕头重，身重汗出，咳痰少而黏稠，舌苔黄而脉濡数，可用三物香薷饮合六一散加减治之。暑热甚而两伤肺胃气阴者，常见高热烦渴汗出，咳嗽较重，舌质偏红，苔黄燥，脉洪大微芤等，可用白虎加人参汤治之，并酌加沙参，麦冬、花粉等养阴清热，润肺止咳之品。

若是热盛伤阴化燥，见干咳无痰，或痰黄稠而咯吐不爽，身热不解，咽干喉痛，心烦口渴，舌红苔燥，脉细数等，治当清肺润燥，可用《景岳全书》门冬清肺汤治疗。

4.伤湿咳嗽

主症：咳嗽痰多，发热恶寒，头身痛重，胸闷脘痞，头晕身倦等。舌淡红苔腻，脉濡滑。

治法：宣肺散邪，祛湿止咳。

方药：麻杏苡甘汤加味。

麻黄、杏仁、薏苡仁、茯苓、半夏、甘草。

若是湿郁化热而成湿热咳嗽，见头面烘热，身重而痛，发热恶寒，痰多黄稠，胸闷不舒，烦渴尿赤者，可用《温病条辨》之黄芩滑石汤加桔梗、杏仁治疗。

5.伤燥咳嗽

主症：干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，咽喉干痛，唇鼻干燥，初起可见微寒身热等症。舌苔薄黄而干，脉浮细数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

方药：凉燥用杏苏散。

紫苏叶、橘皮、苦桔梗各6g，杏仁、半夏、茯苓、前胡各9g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚，水煎服。

温燥用桑杏汤加减。

桑叶12g，沙参15g，杏仁12g，浙贝母10g，栀子9g，淡豆豉6g，梨皮18g，麦冬12g，甘草6g。水煎服，每日1剂。

若津伤较甚配麦冬、玉竹；热重酌加石膏、知母；痰中夹血配白茅根。

【内伤咳嗽】

1.肺虚咳嗽

（1）肺气亏虚。

主症：咳嗽气短，身疲懒言，吐痰清稀，动则汗出，易感外邪等。舌淡苔白，脉虚无力。

治法：温补肺气，止嗽化痰。

方药：补肺汤。

黄芪30g，甘草、钟乳、人参各12g，桂心、干地黄、茯苓、白石英、厚朴、桑白皮、干姜、紫菀、橘皮、当归、五味子、远志、麦门冬各15g，大枣20枚。

（2）阴虚肺燥。

主症：干咳，或痰中带血，口干咽燥，潮热，盗汗，手足心热。舌红少苔，脉细数。治法：养阴润肺止咳。

方药：沙参麦冬汤加减。

沙参18g，麦冬15g，玉竹15g，川贝母10g，天花粉15g，南杏仁10g，百合15g，扁豆10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。

若潮热盗汗者，可选加鳖甲20g，秦艽12g，地骨皮15g，银柴胡12g。咯血者，选加三七粉6g（冲服），仙鹤草20g，藕节30g。

2.脾虚咳嗽

（1）肺脾气虚。

主症：咳嗽痰多，少气体倦，动则汗出，面色白光白：食少便溏，易感外邪等。舌淡胖苔白，脉虚细无力。

治法：两益脾肺，化痰止嗽。

方药：四君子汤加味。

人参、茯苓、白术、桔梗、杏仁、甘草。

（2）痰湿郁肺。

主症：咳嗽痰多，色白而稀，胸闷，纳呆，神疲乏力，便溏。舌苔白腻，脉濡滑。

治法：健脾燥湿，化痰止咳。

方药：二陈汤合三子养亲汤。

法半夏12g，茯苓15g，陈皮6g，党参15g，苍术10g，杏仁10g，苏子12g，莱菔子12g，紫菀10g，款冬花10g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。若寒痰较重加干姜、细辛；久病脾虚、神倦酌加党参、白术、炙甘草。

3.肝木侮肺

（1）肝肺气滞。

主症：心情抑郁，咳嗽频作，胸胁胀满，心烦易怒，时见呕恶等。舌正苔白，脉弦。

治法：疏肝利肺。

方药：四逆散加味。

柴胡6g，积实6g，芍药6g，炙甘草6g，杏仁6g，桔梗6g。

（2）肝火犯肺。