第2章 腰痛病（腰椎间盘突出症）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1—94）制定。

（1）有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。

（6）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

2.西医诊断：参照胡有谷主编的《腰椎间盘突出症》，人民卫生出版社，2005年9月第3版制定。

（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛。

（2）按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。

（3）神经根张力试验：无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。

（4）影像学检查发现：包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

（二）证候诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1—94）制定。

1.血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2.寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3.湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

4.肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

二、治疗方案

对于绝大部分的患者而言，保守治疗具有疗效好，患者痛苦少，风险低，费用低廉的特点。手术治疗具有见效快、风险大、副作用多、费用高、复发后更难治等特点。因此，腰间盘突出症应首选保守治疗为主，手术是不得已的最后办法。

（一）辨证口服中药汤剂或中成药

1.血瘀证

治法：活血祛瘀、行气止痛。

推荐方药：身痛逐瘀汤加减。主要成分：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂炒、香附、牛膝、地龙去土。

加减：若微热，加苍术、黄柏；若虚弱，量加黄芪。

中成药：芪参还五胶囊（院内制剂）。

2.寒湿证

治法：温经散寒，化湿通络。

推荐方药：乌头汤加减。主要成分：麻黄、芍药、黄芪、甘草炙、川乌。

加减：坐骨神经痛严重加白术、威灵仙、桂枝、桑寄生等。

中成药：通痹胶囊（院内制剂）。

3.湿热证

治法：清热祛湿、宣通经络。

推荐方药：宣痹汤加减。主要成分：防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡、半夏醋炒、晚蚕沙、赤小豆皮（取五谷中之赤小豆，凉水浸，取皮用）。

加减：湿热重者加黄柏、苍术；疼痛严重者加元胡、桑枝。

中成药：银苓消肿丸（院内制剂）。

4.肝肾亏虚证

治法：补益肝肾。

推荐方药：六味地黄丸加减。主要成分：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。

加减：阴虚者治以滋补肾阴，方用左归丸加减；肾阳虚者治以温补肾阳，方用青娥丸或右归丸加味。

中成药：六味地黄丸等。

（二）中医非药物疗法治疗

1.推拿：推拿治疗的主要作用为疏通经络、促进气血运行、调整脏腑功能和舒筋活络、活血散瘀、松解粘连、滑利关节。达到较好的保健康复作用。

（1）松解手法：患者先取俯卧位，术者施用指揉掌推肘揉等，放松背部肌群，重点放松腰部肌肉，要求着力深透，以患者能耐受为宜，年龄越大者，力度越要适中，不可用力过猛，注意按压弹拨的方向是与脊柱垂直的。按压双腿环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑穴各1分钟，再从臀部沿大腿、小腿背侧提拿诸肌群6次。

（2）整复手法

（1）斜扳腰椎：患者健侧卧位，患侧在上，健侧下肢伸直，髂关节略后伸，患侧下肢屈髋、屈膝，医生站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部与臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限制位时，医生可感到抵抗，适时作一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°—5°，常听到“喀嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收”，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。

（2）腰椎定位旋转扳法：以向右扳动为例，患者取坐位，骑跨在治疗床头（或坐于凳上，助手站于患者前方，两腿夹患者左腿，双手压住左侧大腿根部，以稳定姿势），医生站立其侧后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过，反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢前屈，至左手拇指始感觉指下棘突欲动时，控制此前屈角度，反扣颈部之手令患部向右缓慢旋转，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，做一突发扳动，扩大扭转幅度3°—5°，常可听到“喀嗒”声响，左手拇指可感到棘突有跳动感。注意事项同“斜扳法”。

（3）推拿疗法的注意事项：推拿结束后，令患者仰卧位卧床休息15分钟左右；早期宜绝对卧床休息，可用腰围固定；减少腰部活动，注意腰部保暖，预后加强腰背肌功能锻炼；中央型腰椎间盘突出者，慎用推拿，若轻型可做推拿治疗，但禁止做腰椎扳法。

（4）推拿手法的适应证和禁忌证：推拿手法对腰椎间盘突出症有效好的疗效，只要手法运用得当，一般适宜行推拿治疗。施行手法时应做到全神贯注，意到手到，由浅入深，由轻到重，缓中有力，外柔内刚。一般而言，推拿手法无副作用，其慎用及禁忌证有：中央型腰椎间盘突出症；严重腰椎管狭窄症；严重脊柱骨质疏松者；患有精神失常、严重高血压、心脏病者；严重饥饿、过度疲劳、低血糖、低血压等；局部有皮肤病者。

2.牵引

腰椎牵引可使腰椎间隙增大，造成椎间盘内的负压，加之后纵韧带的紧张，有利于突出的髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的增大，关节突关节的拉开，使椎间孔恢复正常的外形，从而解除对神经根的挤压。牵引可缓解肌肉痉挛、减轻椎间压力。牵引有利于使腰椎后关节微细异常的改变恢复到正常关系，使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位，或使关节突关节的轻微错位得到复位。

三维牵引在瞬间完成（1—2秒）：病人俯卧，胸部固定在头胸板，臀腿部固定在臀腿板，医生把治疗计划输入微机，通过微机控制床体相对运动，同步完成三维方向的动作，纠正椎体间生物力的失衡。不同病人、不同病情，设定不同的治疗参数，

3.针灸治疗

针灸治疗腰椎间盘突出症，可缓解和消除疼痛，亦可促进神经根水肿和炎症的吸收，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。但单纯用针炙治疗本病，往往难以痊愈，尤其是对有明显神经根和脊髓压迫症状者，需及时配合推拿等方法治疗。

（1）毫针刺法

以夹脊穴为主治疗腰椎间盘突出症，可达到消肿、消炎、甚至髓核回纳的目的，多与远道取穴相结合，及辨病与辨证相结合；近部取穴可改善病变局部血液循环，促进组织代谢，有利于消除或减轻神经根炎症、水肿，远道与辨证取穴可加强镇痛作用，改善全身症状。常用腧穴除夹脊穴外，还可配肾俞、腰阳关、承扶、承山、大肠俞、关元俞、环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆仑等。

方法：以患椎间隙为中心，加上下椎间隙共刺3针，另加该3针左右旁开1寸各刺1针，共9针，针刺深度为1.5—2.5寸，轻度捻转，不提插、不留针。腰腿部症状明显配相应局部穴。针后卧床休息2小时，每日1次，10次为1疗程。

（2）电针疗法

电针治疗LIDP亦是在毫针治疗的基础上进行，利用针、电的共同作用以提高临床疗效，取穴多以腰夹脊为主，配合患侧环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆化等。电针波型以疏密为主，低频率、输出强度以患者耐受为度。夹脊电针可以使病变的椎间盘收缩、突出的髓核部分回归或促进炎症水肿吸收，髓核缩小而解除对硬膜囊及神经根的压迫。

方法：以夹脊、阿是穴为主。压痛点明显者，以压痛点为中心；压痛点不明显者，根据患者腰椎间盘病变节段水平距督脉约1寸处为进针主穴，然后分别以主穴上下间距1寸为度，取2—3穴，夹脊柱进针，进针深度为1.5—2寸，得气后加电针，疏密波型。

4.中药熏蒸治疗

中药熏蒸治疗使皮下血管扩张，加速血液循环，达到消除慢性炎症、止痛、消肿、加速痊愈、舒缓肌内痉挛、松弛神经、改善筋腱柔软度的效果。

5.灸法

在毫针基础上，施以艾条，加强温通经脉、活血散瘀的作用，故对寒湿型、瘀滞型更为适宜，单纯使用灸法治疗者较少。取穴与毫针取穴相似，多以腰夹脊穴为主，配以患肢足太阳、足少阳经穴，常用艾条循经灸治，或温针夹脊穴。

6.穴位注射疗法

在穴位上注射药物，兼有穴位刺激和药物的双重作用，因其较常规用药药量少，因而减轻了药物副作用的发生，常用治疗LIDP的注射药物有三类：

（1）中药制剂，如复方丹参注射液、当归注射液等；

（2）神经营养药物，如维生素B1、B6、B12、ATP、辅酶A等；

（3）肾上腺皮质激素类药物，如地塞米松、强的松龙等。

7.腰背臀腿部肌肉锻炼

（1）飞燕点水：每天起床前100次左右，要质量也要数量。

（2）五点——三点静力支撑法：每天起床前20—30次，每次坚持2分钟左右，起、放均要求主动，避免起时主动，放时“自由落体”。

（3）以上3项，开始阶段达不到数量或时间要求的，以综合锻炼后身体明显汗出为准。

（4）生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作，持之以恒，形成生活习惯。

（三）其他疗法

物理因子治疗：中频电治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、偏振光治疗仪等均可选用。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候评价：参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》制定。

（1）治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。

（2）好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

（3）未愈：症状、体征无改善。

2.西医疗效及关键性指标评价：参照JOA腰腿痛评分制定。

JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分—治疗前评分，治疗后评分改善率=[（治疗后评分—治疗前评分）/（满分29—治疗前评分）］×100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25—60%为有效，小于25%为无效。

（二）评价方法

1.中医证候评价方法：

治愈：腰腿痛症状消失，腰部活动功能正常，直腿抬高试验阴性，能恢复正常活动及工作，疗效率≥90%；

显效：腰腿痛症状明显减轻，腰部活动功能基本正常，直腿抬高试验≥70%，能恢复正常活动及工作，疗效率≥70%；

有效：腰腿痛症状减轻，腰部活动功能较治疗前明显改善，直腿抬高试验≥60%，生活可自理，疗效率≥30%；

无效：主要症状、体症无好转，疗效率＜30%。

2.西医疗效及关键性指标评价方法：

治疗改善率=【（治疗后评分—治疗前评分）÷（满分29—治疗前评分）】×100%

临床控制：改善率≥75%，腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；

显效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作，改善率≥50且＜75%

有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发，改善率≥25且＜50%；

无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。

（整理：王利春）