第3章 妇产科疾病介入治疗概述(2)

(2)特点。本品为新型二聚体结构的非离子型、六碘化的水溶性造影剂，水溶性好，稳定，全身耐受性好，显影不但清晰，而且显影时间长、不良反应少，渗透压和血液几乎相等，经肾脏排泄。

(3)临床应用。全脊髓造影，CT检查脑脊液循环状况及CT脑池造影。关节腔造影、子宫输卵管造影、间接淋巴管造影、乳腺导管造影、逆行胰管造影等。脊髓造影用量240，7~15ml；脑室造影用量240/300，3~5ml；CT脑池造影（腰部注药）用量240，4~12ml；体腔造影用量240/300，5~30ml。

(4)注意事项。对碘过敏者、甲状腺功能亢进、孕妇慎用，患者在脑性抽搐时禁做蛛网膜下腔造影，妊娠期及急性盆腔炎者禁做子宫输卵管造影。

(5)制剂。注射剂，伊索显240，10-20ml；伊索显300，10ml。

2.碘普罗胺（ioppromide)

(1)另1J名。优维显（ultravist)。

(2)特点。本品为非离子型造影剂，具有极低渗透压特性，化学毒性较低，具有高度的亲水性，在水中稳定，全身耐受性好，有良好的神经耐受性。对心血管系统，不影响心律，不减低心肌收缩力。对血脑屏障影响极微。对凝血功能、纤维量的溶解功能及补体活性无明显影响。在尿路中显影良好。极少有过敏样反应、恶心、呕吐等不良反应。

(3)临床应用。适用于心血管造影、尿路造影、小体腔造影，也可用于数字减影及CT扫描作增强对比剂用。用量：选择性血管造影300，6~15ml；心室造影370，40~60ml；冠脉造影370，5~8ml；尿路造影240，1.3ml/kg。数字减影静脉造影240-370，30~60ml；数字减影动脉造影240-370，60ml；上肢动脉造影300，8-12ml；上肢静脉造影300，15-30ml；下肢动脉造影300，20-30ml；下肢静脉造影300，30~60ml。

(4)注意事项。甲亢、妊娠期间及急性盆腔炎者禁做子宫输卵管造影；对碘过敏者，严重肝、肾功能损害者，心脏循环功能不全，肺气肿、身体健康状况恶劣者，晚期脑动脉硬化，长期糖尿病者，脑痉挛状态，潜在性甲亢、轻结节性甲亢及多发骨髓瘤者慎用；嗜铬细胞瘤患者，因有高血压危象可能，可在用药前预先给体阻断剂。

(5)制剂。注射剂，优维显240，50ml；优维显300，20ml、50ml、100ml；优维显370，20ml、50ml、100ml。

(六）油脂类

1.碘化油(iodizedoil)

(1)别名。碘油(lipiodol)。

(2)性状。本品为植物油与碘结合的一种有机碘化合物，为淡黄色至黄色的澄清油状液体，微有类似蒜的臭味，在空气或日光中逐渐分解变为深棕色。

(3)特点。本品含碘37%-41%，不溶于水，X线不易透过。进入支气管的药物大部分由气管排出，小部分进入肺泡，在肺泡内可被巨噬细胞吞噬或移走，这种药物消除极慢，故可在肺泡内滞留数月或更久。进入胃肠后很快被碱性肠液分解而析出游离碘，吸收后经肾脏逐渐排出。口服半衰期1.6个月，肌注为5.7个月。子宫输卵管造影后，药物由阴道排出，部分也能经输卵管进入盆腔。

(4)临床应用。主要用于支气管、子宫输卵管、窦管和某些腔道的造影。近年来用于肝动脉栓塞治疗肝癌。如用于支气管造影，做两侧支气管造影时用量为40%，20ml，一叶或一侧造影时酌情减少；子宫输卵管造影40%，10-40ml，选择性造影用5~7ml，缓慢注入；对于瘘管腔道，直接注射于待诊的器官腔道内，用量按病灶大小而定；用于肝癌肝动脉栓塞一般用量40%，10-20ml与化疗药物混合注入，特殊情况由术者根据具体情况而定：根据造影确定肿瘤的大小与供血程度进而确定碘油剂量，只有在碘油与化疗药物溶剂之比为1-1时，乳化剂才最稳定，最能在肿瘤内沉积。

(5)注意事项。①发热、老年结节性甲状腺肿、甲状腺癌、急性支气管炎、甲亢、心、肾功能严重衰退者，肝、肺疾病者禁用。②碘过敏试验阳性者禁用。③支气管造影后应采取体位引流、轻咳等，尽量将残留在支气管内的碘油排出。支气管造影切忌用量过大，以避免吞入碘油过多，以防碘中毒。④子宫输卵管造影时应在透视下进行，以免药物进入血管引起血管内油栓。⑤药液应贮存于阴暗处，溶液变为棕色不宜使用。⑥不能用于脊髓造影。⑦肝癌肝动脉栓塞时，应做到超选择插管以避免误栓；在肝功能严重受损时，大剂量使用时可导致肝功能衰竭。

(6)制剂。注射剂每支30%，10ml，20ml；40%，10ml-20ml。

2.碘苯醋(iophenylatum)

(1)别名。麦沃麦地尔、碘苯十一酸酯(myodillophendylate)。

(2)性状。为无色或微黄的油状液体，黏度低。

(3)特点。本品含碘30.1%，不溶于水，可溶于有机溶剂中，碘剂比较稳定，吸收极慢，毒性很小。

(4)临床应用。主要用于脊髓蛛网膜下腔及淋巴管造影，也可应用于瘘管造影和手术后“T”型管胆道造影。用于椎管造影，抽取脊髓液2~5ml后，椎管内注射本品205ml；淋巴管造影，将药液适量（5~10ml)直接注入淋巴或淋巴管内；瘘管及胆道造影，按需要而定。

(5)注意事项。用药前应做碘过敏试验。急性脑脊髓膜炎伴有发热，脑脊液中有血液者或碘过敏者禁用。脊髓造影后，患者有头痛、腰背痛、发热及下肢痛、尿潴留等反应，应及时处理。

(6)制剂。30%，30ml。

二、栓塞剂及其特性

经导管动脉栓塞术是放射介入治疗中一项重要内容，是将某种物质通过导管注入血管内使之阻塞以达到治疗目的，注入的物质称之为栓塞剂。国内外对栓塞剂的研究都很重视，目前应用于临床的栓塞剂种类繁多，有的尚处于实验阶段。在临床工作中主要根据病变的血流动力学变化，导管到位情况，是否需重复治疗和与化疗药物的亲和性等情况对栓塞剂进行相应的选择。

(一)栓塞剂的分类

血管(动静脉）栓塞应用的物质称为栓塞剂。栓塞剂通过多年的研究已有了长足的进展，特别是电解可脱离铂金圈（GDC)的出现是一大进步，国内亦有采用具有血管内皮破坏作用的化疗药物平阳霉素作为栓塞剂的报道。已经应用和正在研究的有许多种类，主要有明胶海绵、抗癌药物微囊、微球、碘油、聚乙烯醇（ivlon)、磁性微球、不锈钢圈、IBCA、无水酒精以及中药栓塞剂等。在传统上按产生栓塞的时间可分为长期、中期和短期栓塞剂；按栓塞作用的部位可分为大血管、中血管和末梢栓塞剂；虽然此类栓塞剂的分类有一定道理，也存在不少问题。国内李彦豪教授认为：如以栓塞剂的作用时间来分为短、中、长期者，或以其物理性状来分者，明胶海绵被认为是中期栓塞剂，其实决定其栓塞期长短与用量有明显关系。如在肝动脉中注入3~5粒明胶海绵，短期内血管即可再通，如用其将靶动脉填满至血流停滞，多数靶动脉分支可达长期栓塞。不锈钢圈通常被认为是永久性栓塞剂，而它的临床研究表明，在胃十二指肠动脉置入1~2个钢圈，1个月后造影复查约50%左右仍可见血流通过栓塞部位，再多加1~2个钢圈才可能达到长期阻断血流的目的；栓塞期的长短亦与靶器官的坏死程度有关，如栓塞后大部分坏死，其已不需血供，栓塞多为长期性，反之，无论使用何种栓塞剂，再通的可能性均不同程度地存在。而按物理性状分对临床所要求达到的栓塞目的的关系亦不明确，只能表示该物质可吸收或不可吸收，并不能说明靶血管内有无血流通过。他认为可将栓塞剂分为：①海绵状栓塞剂（包括明胶海绵，泡沫聚乙烯醇等）。②液态栓塞剂（包括无水乙醇，鱼肝油酸钠，医用胶类，热碘油，平阳霉素碘油乳剂等）。③微小栓塞剂(包括各种微粒，微球，微囊和粉剂等）。④大型栓塞剂（包括GDC，钢圈，球囊等）。此分类以栓塞剂可达到的栓塞部位为纲要，是实际临床工作中手术者所关注的主要问题。但其缺点是并不能说明其作用期的长短等其他问题，所以只有在具体栓塞剂的描述中说明栓塞部位与栓塞期、用量与栓塞期的关系。

(二）明胶海绵（gelfoam)

为高分子物质，是一种中期栓塞剂，为目前国内外较为常用的栓塞剂，吸收时间为14~90天。对人体几乎无抗原性，来源充足，摩擦系数小，易于释放，容易制备。

1.制备方法

(1)直接将成片的明胶海绵在无菌环境下（手术台上）切碎，浸泡在造影剂或生理盐水中应用，用于较大血管的栓塞。

(2)将明胶海绵在洁净环境下切碎成1~2mm的小方块，放进安瓿内高压灭菌后备用。高压灭菌后的明胶海绵小块体积缩小，容易注射，吸收延缓，可达到较小的瘤床血管及三级以下动脉分支，但不能达到肝血窦，符合肝内栓塞的要求。

(3)明胶海绵粉（gelfoampowder)。大小为40~100)m，与造影剂或钽粉混合形成一种不透X射线的黏稠物，国外有成品发售。其栓塞水平是毛细血管前微小动脉，直径80-200)m。与明胶海绵块相比，侧支循环不易建立，对肿瘤效果较好，同时可以追踪观察栓塞效果。

2.使用原则使用明胶海绵进行栓塞应遵循的几个原则。

(1)首先是严格按照无菌技术操作，防止明胶海绵被细菌污染。操作过程中应穿隔离衣、戴口罩和帽子。不能将明胶海绵提前拆封，以免暴露于空气中时间过长而致污染。拆封后立即用无菌纱布遮盖，尽可能使用无菌钳或镊子代替手指进行操作。

(2)将明胶海绵浸泡在生理盐水中，混合一定量的造影剂抽入注射器，去掉两通开关直接将注射器与导管相连进行栓塞。推注栓塞的过程中，导管头端可能从靶动脉脱出，所以在穿刺点处应将导管末端紧密固定。栓塞时应缓慢均匀用力推动注射器，当明胶海绵进入导管时可感觉到注射器的阻力增加，如推注顺利表示明胶海绵通过导管和释放正常；如注射器推动过程中阻力突然减小常表示明胶海绵一次大量进入了靶动脉，可能导致明胶海绵从靶动脉反流入周围血管，引起异位栓塞。为预防这种情况，可使用1~3ml的注射器，既能增大压力，也可避免明胶海绵一次大量进入靶动脉。有时较大的明胶海绵颗粒能阻塞导管，这时不能试图加大力量推注射器，否则可使颗粒突然大量释放造成反流，这种情况应使用直头导丝插入导管可将阻塞颗粒缓慢推出，栓塞一定量后应造影观察栓塞效果，先用注射器抽出导管内剩余的明胶海绵，再以较低压力注入造影剂在透视下观察，如血流停滞或明显减慢表示栓塞已经满意，不能继续栓塞，否则可致明胶海绵反流。如血流速度仍很快则应继续栓塞。

(3)禁止使用带有侧孔的导管行明胶海绵栓塞，因侧孔可滞留明胶海绵颗粒，在导管退出时颗粒可脱落而导致其他重要器官动脉栓塞。

(4)明胶海绵粉剂用于小血管栓塞，其使用方法是将粉剂在注射器内与稀释的造影剂混合成糊状，根据需要制成不同的浓度，然后进行栓塞。明胶海绵粉剂肝动脉栓塞时易反流入脾、胰血管引起反流性栓塞，正常肝实质亦易出现灶状栓塞，所以栓塞时应在透视下观察，注射压力不能过高，至血流明显减慢时停止，避免栓塞剂反流。同时控制用量，栓塞后再进行造影复查栓塞效果。

(5)明胶海绵根据情况可与抗生素、硬化剂、化疗药物和放射性核素混合一起使用。与抗生素一起使用适合于采用高压消毒的明胶海绵颗粒，方法是将100ml生理盐水加庆大霉素80单位和100万单位青霉素，对青霉素过敏者改用其他抗生素。与硬化剂如鱼肝油酸钠混合可增强栓塞效果，适用于永久栓塞。

用明胶海绵进行化疗栓塞是将制备好的明胶海绵浸泡在抗癌药物溶液(如丝裂霉素、阿霉素、5-FU溶液）和造影剂中，再经选择性或超选择性插入肿瘤供血动脉的导管注入靶器官，达到治疗目的。用明胶海绵进行化疗栓塞的优点是操作方便，几乎与明胶海绵行动脉栓塞完全相同，化疗栓塞剂不用特殊制作，由于明胶海绵能吸附一些药物，抗癌药物在靶器官内释放的时间也会稍延长。缺点是明胶海绵在体内可以分解、吸收，致使靶动脉有可能再通，同时吸附于明胶海绵的药物量有限，也不可能在局部发挥长效作用。

(三）聚乙烯醇(ivalon，PVA)

这是一种长期栓塞剂，其优点是组织相容性好，无毒性，在体内有永久的栓塞作用，栓塞后纤维组织可很快长入聚乙烯醇内；缺点是摩擦系数大，易堵塞针筒和导管。

聚乙烯醇国外商品有块状和颗粒状2种剂型。块状呈干燥压缩状，应先剪成7cmX10cm的条，厚5~6mm，然后切成1cmX5mm碎块包装后使用环氧乙烯"ethvleneoxide)消毒。栓塞前用盐水和造影剂与之混合，然后用1~3ml的注射器经导管缓慢注入，适用于大、中血管的栓塞。

颗粒状有透X射线和不透X射线2种剂型，前者只含聚乙烯醇，后者含65%硫酸钡和35%的聚乙烯醇。颗粒大小有0.35~0.59mm和0.60~1.0mm两种类型，分别有50mg和100mg包装。Chuang等使用的方法是将每个包装的聚乙烯醇加入3ml的注射器，然后严格封闭使用环氧乙烯消毒，栓塞前将盐水加入注射器，在透明连接管内反复抽送使之混合。栓塞时使用生理盐水和造影剂各一半将聚乙烯醇缓慢注入导管，栓塞后需造影观察动脉血流量和导管通畅情况。栓塞过程中不断用生理盐水冲洗导管有助于预防颗粒聚集阻塞。造影如显示血流明显减慢即应停止栓塞，在导管撤出靶动脉前用一小片明胶海绵注入导管可清除导管内剩余的小颗粒聚乙烯醇。颗粒状聚乙烯醇主要用于末梢血管的栓塞。对伴有较大的动静脉瘘的肝癌，小的聚乙烯醇颗粒有可能通过静脉入肺而导致肺栓塞，应谨慎应用。

(四）KMG(海藻酸钠徽球）

KMG的特点和优势：

(1)生物衍生材料、无异物刺激并具有良好的生物相容性。KMG是从天然植物海藻酸中提取的多聚糖钠盐，水和力强，可溶于水形成黏稠胶体，在钙离子作用下可产生大分子链间交联固化。可根据临床需要加工成不同大小规格圆形的固态微球。

(2)具有良好的生物降解特性。在动物血管内磷酸缓冲液的环境下，钙离子渐渐析出，微球以分子脱链的形式3~6个月（长效）或5-10天（短效）降解消失。可造成靶器官血管的永久性栓塞或暂时性栓塞而达到治疗的目的。降解产物为甘露糖和古罗糖，不被人体吸收和产生化学作用，从而无毒地从肾脏排出。

(3)微球大小均匀和可控。