第2章 妇产科疾病介入治疗概述(1)

（第一节）介入治疗简介

《妇产科疾病介入治疗学》介绍了妇产科介入治疗的概况及常见妇产科疾病的介入治疗，在讲述妇产科介入治疗基本知识的基础上，对子宫肌瘤、子宫腺肌病、妇科恶性肿瘤、异位妊娠、输卵管阻塞、产后出血、盆腔淤血综合征、产后深静脉血栓等疾病的介入治疗基础、适应证和禁忌证、术式选择、手术技巧、药物选择和应用以及术后处理等进行了详细讲解，在书的最后，还对超声介入治疗进行了简单地介绍。《妇产科疾病介入治疗学》内容系统全面，图文并茂，实用性强，适合放射科、介入科、妇科、产科等从事妇产科介入治疗的医生和护理人员参考学习。

―、妇产科介入治疗概述

(一）妇产科放射介入治疗学的发展史

妇产科介入治疗学的发展史是伴随着介入放射学的发展而发展，与介入放射学的其他分支学科相比，妇产科介入治疗学还是一个相当年轻，而且是不成熟的学科。追溯最早的与妇产科疾病相关的介入治疗是1921年Biechmder首先报道了经动脉灌注药物治疗产妇脓毒血症，在1952年，Cromei？等首先将动脉化疗应用于宫颈癌的治疗。而1953年Seldinger首先采用的经皮穿刺血管插管技术及1959年Odman发明X线下能显影的导管，使原来需经外科手术才能完成的介入治疗简化为经皮穿刺即可完成，极大地促进了介入治疗技术的发展，使介入治疗进入了一个新的里程。1964年Fujwara等第一个系统地研究了妇科肿瘤的动脉灌注化疗，同年腾原幸郎等首先使用动脉灌注化疗泵进行持续动脉灌注化疗治疗子宫颈癌。以上的介入治疗技术都是现代介入放射学的雏形，1967年Margolis提出的介入放射学（interventionalradiology)的概念，是现代介入放射学的标志。随着工业的进步、科技的发展，介入治疗所用器材也越来越先进，介入治疗的手段也越来越丰富，具体到妇产科由单纯的灌注技术发展到栓塞技术，由一次性的灌注技术发展到间断/连续的灌注技术。

(二）妇产科放射介入的应用

现代介入治疗技术应用于妇产科疾病的治疗最先从妇科恶性肿瘤的治疗开始，主要是妇科恶性肿瘤出血的止血、肿瘤的姑息治疗，如1976年Millei？等应用选择性动脉栓塞技术控制盆腔恶性肿瘤导致的大出血获得成功，解决了中晚期宫颈癌出血的难题；在20世纪80年代末期，动脉灌注化疗栓塞应用于卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌以及复发癌，包括手术前、手术后的应用研究更加深入；日本应用该方法的研究虽然起步较晚，但很快在妇科肿瘤方面广泛应用，目前在世界上已处于领先地位，1988年三浦健等提出少量反复动脉灌注法，1990年北尾学等提出升压动脉灌注化疗法，对子宫内膜癌进行动脉化疗。而1979年Heaston等首次将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗获得成功，标志着介入治疗技术应用于妇产科良性疾病的开始，正是将该技术应用于妇产科良性疾病的治疗极大地扩展了其在妇产科领域中的试用范围，赋予了妇产科介入治疗学新的概念。在1991年Ravina将子宫动脉栓塞术试用于子宫肌瘤的治疗，并于1995年在柳叶刀杂志上报道。1997年笪坚等将介入治疗应用于输卵管妊娠的治疗，1999年陈春林、刘萍将介入治疗应用于子宫腺肌病的治疗，扩大了介入治疗在妇产科中应用的内涵，使妇产科微创介入技术获得了一个新的发展。

在国内，妇产科疾病的放射介入治疗起步于20世纪80年代末90年代初，主要用于无法手术的中晚期妇科恶性肿瘤的术前治疗和术后复发病例的姑息治疗，病例数较少，手术操作主要由放射科医师完成。由于妇产科医师对此认识不足，无论在收集病例、治疗方案的制定、疗效观察、术后随访等方面均存在着困难。90年代初，随着妇产科医师的介入，使这一状况得到一定的改观。现在介入治疗已深入到妇产科疾病治疗的各个方面，但由于各种原因仍仅在少数医院开展，尚未广泛普及，发展极不平衡。但在部分医院开展得较好，如：北京协和医院在滋养细胞肿瘤，广州市第一人民医院在妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血，武汉铁路医院在输卵管妊娠的介入治疗方面进行了较为系统地研究。由广州市第一人民医院妇产医学微创介入诊疗中心在2001、2003年分别与《中国实用妇科与产科杂志》《中华妇产科杂志》联合主办了全国第一、第二届妇产科介入治疗学术研讨会暨学习班，标志着妇产科放射介入治疗在我国的应用进入了一个新的开端。

(三）存在的问题和展望

血管性介入治疗在妇产科已经获得广泛的应用，并取得一定的效果。在有些领域效果是显着的，而更多的领域仍有太多的问题需要澄清。

(1)在妇科恶性肿瘤的介入治疗中化疗药物的选择、药物临床药代动力学参数的确定、化疗药物应用的最佳配伍、动脉化疗的疗效标准、动脉化疗的疗程确定等。

(2)在妇科良性疾病中子宫肌瘤、子宫腺肌病的最佳适应证的选择、最佳栓塞剂的筛选、中远期疗效的观察、对卵巢功能的影响、对后代的影响等。

(3)异位妊娠中输卵管妊娠介入治疗的适应证、禁忌证等。

(4)介入治疗相关的基础研究。

(5)并发症的防治，必须正视该技术在应用过程中出现的并发症问题，甚至是严重的致死的并发症的发生。

(6)妇产科疾病介入治疗的诊疗规范等问题，需要我们遵循循证医学的原则开展大样本、多中心、多学科的合作。

与传统的手术治疗相比，介入治疗具有明显的优越性，是真正意义上的微创治疗。是对传统医学的一大挑战，更新了医学的概念和传统的理论体系，使原来认为“无法办到的事情”成为可能，使传统医学“无法治愈的疾病”达到治愈的效果，使原来“无法认识的疾病”获得认识。随着时间的推移、人们认识上的更新，介入医学将会越来越更广泛地应用于临床，造福广大患者。

二、超声介入治疗的发展史

超声介入治疗是在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一门新技术。实时超声成像能够动态观察各层次的解剖结构、病灶以及介入进针过程，且具有灵敏度高、引导准确、无X线损伤、操作简便、费用低廉等诸多优点，从而使超声介入治疗得到迅速发展，是目前临床开展较为广泛的一项非手术微创治疗技术，在妇产科疾病的诊断和治疗中有广泛的应用价值。

早在20世纪60年代已用超声为羊膜腔穿刺定位、注药，70年代用穿刺探头引导羊膜腔穿刺获得满意的结果，80年代在超声引导下卵泡穿刺取卵、盆腔肿块穿刺、异位妊娠胚囊穿刺获得成功。近年来，采用阴道超声引导，进行针吸活检或取后穹隆穿刺液做常规和细菌学检查，提高了妇科肿物的超声诊断水平，并为体外受精过程的取卵、减胎及并发症的处理等提供快速、准确、安全的方法，使“试管婴儿”技术的研究取得了重大突破。产科方面应用于取绒毛、羊水、胎儿血及胎儿组织进行各种测定，以了解胎儿有无先天性缺陷、代谢性疾病、遗传性疾病及评价胎儿在宫内状况；对某些胎儿疾病进行宫内治疗，如胎儿输血、胎儿宫内穿刺、宫内引流等，以减少某些疾病对正常组织、脏器的压迫、维持胎儿基本正常状态，争取分娩后行手术治疗或其他治疗。妇科方面对某些疾病可做超声引导下穿刺治疗，行盆腔肿块穿刺、活检，进行细胞学、组织学的诊断等。超声造影技术在妇科领域（尤其卵巢肿瘤）的应用也已经起步，必将在二维超声基础上为妇科疾病的诊断提供新的检查手段和更加丰富的信息。

（第二节）介入治疗的造影剂与栓塞剂

一、造影剂及其特性

造影剂"又称对比剂，contrast-medium)是介入放射学操作中最常用的药物之一，多经肾脏排泄。作为理想的造影剂应具备如下特点（①造影成分含量高。②合成简单、产量高。③体内外稳定性好。④具有无限的水溶性。⑤黏稠度低。⑥无生物活性。

（一）造影剂的发展应用简史

随着医学影像学的迅速发展，造影剂的应用越来越广泛。在现代介入放射诊疗中，常用造影剂进行检查诊断疾病。自从1895年发现X射线以后，造影剂也经历了100余年的发展应用及更新过程。1896年有人用石膏注入尸体进行造影实验，还有瑞士人Haschex及Lindenthi用含铋、铅及钡盐混合液注入断肢手的血管内进行试验，取得成功，这是人类第一次血管造影。20世纪初期科学工作者应用碘化油和碘化钠，开始做心脏与下肢动脉造影，均取得成功。1929年德国人Binz经过研究，于1930年使碘砒酮乙酸钠诞生，由此，有机碘造影剂得到了发展，开始了有机碘造影剂时代。

20世纪40年代至50年代，为了提高造影剂的安全性，发明了离子造影剂泛影酸、碘他拉酸、甲泛影酸等，这是现代造影剂发展的第一个突破性进展。这些造影剂毒性低、浓度高，适合泌尿系造影。60年代末至70年代初，出现了非离子型单体造影剂甲泛葡胺，特点是渗透压低，耐受性好，这是第一代非离子型造影剂，也是现代造影剂发展的第二个突破性进展。鉴于第一代非离子型造影剂有其性能不稳定等缺点，70年代中期至80年代，相继研制开发了第二代与第三代二聚体新型非离子型造影剂，即碘帕醇、碘海醇、优维显、伊索显（碘曲仑）等。这些造影剂具有毒性低、性能稳定、等渗、耐受性好等优点。这是现代造影剂发展的第三个突破性进展。造影剂的研制成功和发展，推动了造影技术的进步，也促进了介入放射学的发展。

(二）造影剂分类

1.按结构分造影剂按分子结构分为离子型及非离子型两大类，再分成单体及二聚体，见表1-1。

2.按渗透压分造影剂按渗透压分为三类：高渗（hyper-osmolar)、低渗(low-osmolar)和等渗(iso-osmolar)造影剂。

(三）无机碘类（碘化钠）

1.分子式和性状Nal。碘化钠为无色或白色结晶状粉末，无臭、咸、微苦，在潮湿空气中易变成棕色，应避光密封保存。

2.特点本品分子含碘量84%，容易由胃肠道吸收，但在泌尿系及胸腔内吸收较慢，大部分吸收后由尿排出，小部分随其他体液排泄，有很大刺激性。

3.临床应用

(1)膀胱造影。常稀释成6.25%，溶液经导尿管注入，用量无严格限制，一般为200ml。

(2)逆行肾盂造影。用12.5%溶液，每侧6~12ml。

(3)胆管造影。12.5%溶液经“T”型管注入，用量10~20ml，必要时可适当加大用量。

(4)尿道或瘘管造影。可在12.5%溶液中加1%羧甲鼓纤维，增加溶液黏稠度，因刺激性较大，应尽量少用为宜。

4.不良反应可引起面部疼痛。如在造影剂内加入少量普鲁卡因，可减轻患者痛苦。用分解变色的碘化钠时碘被吸收可引起中毒，出现血压下降、恶心呕吐、发热、头晕和出汗等。

5.注意事项本品不可静脉注射，药液变黄即失效，严重肝、肾功能不全及对碘过敏者禁用。

6.制剂注射剂20ml(12.5%)/支。

(四）有机碘离子型类

1.泛影葡胺(urografin)

(1)别名。复方泛影葡胺。泛影酸钠和泛影葡胺以1：6.6比例配制而成的复方制剂，内含少量稳定剂和缓冲剂。

(2)性状。无色或淡黄色透明液体。

(3)特点。本品静脉注射后，绝大部分于较短时间内经肾滤过而随尿排出，对肾脏显影较好，常用于泌尿系造影，只有少量经肝、胆排泄。在肾功能不全或用量较大时，经肝胆排出比例增大。本品对组织毒性较小，对心肌细胞功能影响亦较小，适合选择性内脏动脉造影、脑血管造影和关节腔造影，还可用于注入胆管、腮腺、子宫输卵管及其他洞腔的造影，不能用于脑室或脊髓造影。加温可降低其黏度，易于注射。

(4)临床应用。用于泌尿系统、心血管、脑血管及周围血管，CT扫描增强等造影检查。成人用量：排泄性尿路造影，静脉注射40~60ml(76%)；脑血管造影，60%溶液10ml/次，动脉注射，在必要时可重复2-3次；周围血管动脉或静脉10~40ml(60%)/次；CT扫描增强用量50~150ml(60%或76%)，静脉注射或滴注。在实际应用时，应由医生根据患者情况来灵活掌握。

(5)不良反应。主要为过敏反应，有时出现荨麻疹、哮喘和喉头水肿，有时出现轻度恶心呕吐等症状，神经系统可见躁动不安、抽搐和癫痫症状。偶见肺水肿、循环衰竭、心室纤颤和心脏停搏等严重并发症应引起注意。要严密观察各种与过敏有关的不良反应。

(6)注意事项。①注射前应做碘过敏试验，无阳性反应者方可使用，对碘过敏者禁用。②肝肾功能不全、活动性肺结核、多发性骨髓瘤、甲状腺功能亢进患者禁用。③本品遇冷析出结晶时，可在热水中温热溶解，冷却至体温后再用。④本品绝对不能用于脑室或脊髓造影。⑤注射后患者如有恶心、呕吐、流涎、眩晕、荨麻疹等反应，应放慢注射速度，反应严重者应停止注射，必要时给予抗过敏治疗。

(7)制剂。20ml：12g(60%)；20ml：15.2g(76%)。

2.双碘肽葡胺（dimegluminumlocarmate)

(1)另1J名。碘卡明、碘卡灭酸葡胺（dimer-X、bis-eonray)。

(2)性状。水溶液无色透明或呈微黄色，黏度低。

(3)特点。毒性极低，造影清晰，在体内能比周围软组织结构吸收较多量X线，注入蛛网膜下腔、脑室、关节腔或子宫输卵管等腔道内后，在X线照射下可显示这些器官的轮廓及其内含结构的形态，适用于脑室及腰椎以下的椎管造影。

(4)临床应用。常用于血管造影，脑室造影，腰骶段蛛网膜下腔造影，也可用于关节腔和子宫输卵管造影等。用量：成人心血管造影40~50ml，小儿按体重计算，0.5ml/kg，主动脉造影导管法成人20~50ml。

(5)注意事项。使用前应做碘过敏试验。严重心血管疾病、脑血管疾病多发硬化症状及老年人慎用，有低血压、癫痫病史者禁用。腰骶段蛛网膜下腔造影后，应保持头高足低位，卧床6小时以上，避免过量的造影药液进入颅内颈胸段的蛛网膜下腔。造影前补足水分，以减少不良反应。

(6)制剂。注射剂每支5ml(60%)。

(五）非离子型类

非离子型造影剂是近期开发的刺激性小、不易发生过敏的常用造影剂，其渗透压单位是：mgl/ml。

1.碘曲仑(iotrolan)

(1)别名。伊素显（isovist)。