第4章 肝癌有哪些表现
肝癌有什么症状？
肝癌起病常隐匿，早期发病时患者既无症状，体格检查亦缺乏明确的体征，多在肝病随访或体检普查中应用血清血清甲胎蛋白（AFP）及B型超声检查偶然发现，此期称为亚临床期肝癌。而且约30%的晚期肝癌病人也暂时不会出现临床症状，这就是为什么常有家属问，病人没有明显症状和正常人一样，是不是还没到晚期？一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。
肝癌的常见症状
（1）肝区疼痛。右上腹疼痛多呈间歇性或持续性胀痛、钝痛、刺痛，有时向右肩、右背、右腰部放射，钝痛为癌肿迅速生长肝包膜绷紧所引起，腰肩背等疼痛是肿瘤压迫或侵犯神经所至。一般情况下，肝区疼痛说明病情较重。
（2）食欲减退、腹胀、腹泻、恶心、呕吐。门静脉或肝静脉癌栓所致的门静脉高压及肠功能紊乱可致腹胀、大便次数增多，腹胀亦可因大量腹水所致。腹泻也是肝癌较为常见的消化道症状，国内外均有报道，发生率较高，易被误认为慢性肠炎。胃肠功能紊乱还可导致消化不良，暧气，恶心等症状。
（3）上腹肿块。肝癌病人的上腹部常可摸到巨大的肿块，常为无痛性进行性增大，这是逐渐长大的肿瘤块，此时肝癌已到中晚期。
（4）乏力、消瘦、全身衰竭，少数呈恶病质。肝癌患者常较其他肿瘤患者更感乏力，此症状与慢性肝炎患者相似。乏力的原因不明，可能由于消化功能紊乱、营养吸收障碍导致能量不足，或肝细胞受损、肝功能下降，使得代谢障碍、某些毒素不能及时灭活，或由于肝癌组织坏死释放有毒物质造成。消瘦也是肝癌患者的常见症状，系由于肝功能受损，消化吸收功能下降和肿瘤细胞消耗所致。随着病情的发展，消瘦程度可加重，严重时出现恶病质。
（5）发热。一般呈持续低热或弛张型高热，37.5～38℃，偶尔达39℃以上，发热与癌肿坏死组织吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染造成高热。
（6）鼻衄、牙龈出血、全身瘀斑等出血征象。肝癌患者常有牙龈出血、皮下淤斑等出血倾向，主要是由于肝功能受损、凝血功能异常所致，它在肝癌合并肝硬化的患者中尤为多见。
（7）转移灶症状。常转移至肺、骨、肾上腺、胃、腹膜、脑及区域淋巴结，可以出现相应部位的临床症状。肿瘤转移之处有相应症状，有时可成为发现肝癌的最初症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉主干或分枝可引起肺梗塞，表现为突然发生的剧烈胸痛和严重呼吸困难。癌栓阻塞下腔静脉或肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，可出现严重下肢水肿和顽固性腹水。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折，转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。
（8）全身症状。肝癌细胞代谢异常或癌组织与机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：①自发性低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质，或分泌一种胰岛β细胞刺激因子，或肿瘤抑制胰岛素酶，使糖原储存过多；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。②红细胞增多症：2～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起。③其他罕见的尚有：高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。
肝癌的体征
1.体征
（1）肝肿大。占94%，1~3个月内肝脏进行性增大，质地坚硬，表面边缘不规则，有大小不等的结节或巨块肿物，部分伴有明显压痛。
（2）脾肿大。多见于合并肝硬化及门脉高压患者。
（3）腹水。属于晚期体征，约半数为血性腹水，可因合并肝硬化、门脉高压、肝静脉、门静脉癌栓所引起。肝癌伴腹水的患者，常有下肢水肿，轻者发生在踝部，严重者可蔓延至整个下肢，甚至渗液从患者大腿皮肤渗出。造成下肢水肿的主要原因是腹水压迫下肢静脉或癌栓阻塞，使静脉回流受阻。轻度水肿亦可因血浆白蛋白过低所致。
（4）黄疸。晚期体征，占1/3病人有梗阻性黄疸，并进行性加重。
（5）肝区血管杂音，肝区摩擦音，此为肝硬化的体征。
（6）转移灶体征，转移部位不同，有其相应体征。
2.并发症
肝癌的并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常常是致死的原因。主要并发症有：
（1）肝癌结节破裂出血，发生率约9%-14%，破裂限于包膜下，引起急骤腹疼，肝脏迅速增大，血液破入腹腔引起急腹症。轻者经数天出血停止，疼痛逐渐减轻。严重者有出血性休克，直致死亡。
（2）消化道出血，占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或癌栓引起肝门静脉高压，引起食道静脉、胃底静脉曲张破裂出血，可以因出血性休克或肝昏迷而死亡。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等原因造成消化道出血。
（3）肝昏迷，为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%，消化道出血、放腹水、感染、利尿剂及损害肝脏药物的应用，电解质紊乱均可诱发肝昏迷。
（4）继发感染及血性胸腹水。膈面肝癌可直接浸润膈肌或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。
肝癌的腹水是怎样产生的？
腹腔脏器晚期肿瘤可有大量腹水产生，而有些早期肝癌也伴有腹水，这主要是由于肝癌常常继发于肝硬化的基础上，严重肝硬化产生的门静脉高压症也可形成大量腹水。腹水出现时可有腹胀，大量腹水使腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈肌抬高压迫胸腔，造成呼吸困难。
肝癌造成肝硬化、门静脉高压症腹水的机制有：
（1）肝静脉回流不畅，造成肝脏淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，过多的淋巴液经肝包膜和肝门淋巴管溢至腹腔，形成腹水。
（2）门静脉高压导致所属毛细血管压升高，肠壁及肠系膜水肿，继而水肿液漏至腹腔。
（3）肝脏功能不足时，体内抗利尿激素不能在肝脏有效灭活，这些抗利尿激素在体内水平增高，造成尿量减少，体液增加，形成腹水。
（4）肝硬化加重肝功能损害，导致白蛋白合成障碍，造成白蛋白减低，血浆胶体渗透压下降，大量液体渗入组织间隙，形成腹水。这是肝硬化时产生腹水的最主要原因。
另外肝癌晚期也可产生腹水。当癌肿广泛转移至腹膜，癌细胞浸润腹膜造成大量液体渗出，形成癌性腹水。癌肿转移至门静脉或肝静脉时，导致门静脉高压症，也可形成大量腹水。
总之，肝癌患者合并大量腹水时，说明肝癌已属晚期或肝功能严重受损，一般失去了手术切除癌肿的机会，治疗效果较差。
为什么有的肝癌病人大吐血？
肝细胞肝癌常常继发于肝硬化基础上，肝脏硬化使门静脉血流受到阻碍，发生淤滞，使门静脉系压力增高，临床上称为门静脉高压症。门静脉高压症临床表现为脾脏肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血，腹水等。有的晚期肝癌患者可出现门静脉癌栓，同样可引起门静脉血流受阻，产生门静脉高压症。另外有部分肝癌患者肿瘤发生坏死破裂出血，溃破入胆管，进入十二指肠后也可引起呕血。
当门静脉高压症时，为了疏通淤滞的门静脉血到体循环去，门静脉系和腔静脉系间存在的交通支逐渐扩张，形成曲张的静脉。临床上特别重要的是胃冠状静脉，胃短静脉与奇静脉分支间交通支，也就是食管胃底静脉丛的曲张。这一交通支离门静脉主干最近，离腔静脉主干也最近，压力差最大，经受门静脉高压也最早、最显著。由于黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；又由于胃液反流入食管，腐蚀已变薄的黏膜；特别在恶心、呕吐、咳嗽等使腹腔内压突然升高，门静脉压也随之突然升高时，就可导致曲张静脉的突然破裂，发生急性出血。食管胃底曲张静脉破裂出血后均可造成黑便，呈柏油样，粘稠而发亮，是由血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。如果出血量大，可出现呕血，呈咖啡渣样，这是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致。当出血特别多时（一般超过400毫升），未经胃酸充分混合即呕出，为鲜红色兼有血块，出现大呕血。
原发性肝癌患者出现大量呕血，除可造成急性失血性休克外，还可加重原已有损害的肝脏功能，造成肝功能衰竭，甚至死亡。所以对于原发性肝癌患者除积极治疗肝癌外，还应采取预防食管胃底曲张静脉破裂的措施，预防大量呕血。
为什么有的肝癌患者全身皮肤发黄？
有的肝癌患者会出现全身皮肤、黏膜和巩膜发黄，这是由于体内血清胆红素增高造成的，医学上称为黄疸。黄疸一般首先表现为巩膜黄染，然后全身皮肤黄染，并且逐渐加重。血清胆红素分为非结合胆红素和结合胆红素，非结合胆红素不溶于水，通过肝脏处理后变为溶于水的结合胆红素。
肝癌患者由于肝癌广泛肝内播散或严重肝硬化，可出现肝细胞广泛损害，对胆红素摄取、结合和排泻功能发生障碍，以致有大量非结合胆红素潴留于血中；同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，结合胆红素不能正常排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。患者可出现肝细胞性黄疸，血中结合和非结合胆红素均增高。主要表现为皮肤巩膜呈浅黄至金黄色，尿色加深，粪便呈浅黄色。
有些肝癌肿瘤可以直接压迫侵犯肝总管及肝内胆管，或在胆管内形成癌栓，压迫胆管造成胆汁排泻障碍，胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大，最后使肝内毛细胆管因胆汁淤积而破裂，胆汁直接或由淋巴液反流入血液，血中结合胆红素增高造成梗阻性黄疸。梗阻性黄疸患者血液中胆红素增高，以结合胆红素为主。皮肤呈暗黄，黄绿色；皮下神经末梢受到结合胆红素刺激，可出现剧烈的皮肤瘙痒，甚至瘙痒发生于黄疸出现前；大便呈浅灰色或白陶土色，小便呈浓茶色。
黄疸还可由于溶血等原因造成，另外过量进食高胡萝卜素食物（如胡萝卜，南瓜，西红柿）等非疾病原因也可造成皮肤黄染，需要与黄疸性疾病相鉴别。黄疸一般首先表现为巩膜黄染。当出现巩膜和皮肤黄疸，需要到医院就诊，查明原因，早期治疗。