第8章 疾病治疗篇(2)

早期病例没有喘息与气短，但当病变发展到引起较小支气管的广泛损害后，或由发作性的气道痉挛而引起喘息发作，或因为持续性的明显的阻塞性通气功能障碍，才出现活动时的呼吸困难。气喘时肺部听诊有哮鸣音，临床上称为喘息型慢性支气管炎，一般无典型支气管哮喘的发作表现。

反复感染：寒冷季节或气温骤变时，常反复发生呼吸道感染。此时患者气喘加重，痰量增多且呈脓性，伴有畏寒、发热、全身乏力。肺部出现湿性罗音，白细胞计数增加。如反复发作，年复一年，症状出现时间越来越长，缓解时间则越来越短。

总之，咳、痰、喘为慢支的主要症状，并按其类型、病期及有无并发症，临床可有不同表现。

有哪些常见体征

轻型单纯性慢性支气管炎，常无明显的体征。合并感染时，肺底可听到湿性和干性罗音。喘息型慢性支气管炎常在咳嗽或深吸气后听到哮鸣音；喘息发作时，有广泛的哮鸣音，病程长久者可有肺气肿的体征，如桶状胸、肋间增宽、呼吸幅度变浅及语颤减弱；叩诊呈鼓音，肝上界下移，呼吸音减弱，呼气延长，心浊音界缩小或消失，心尖搏动不明显，心音减弱；颈静脉于呼气时明显怒张；肝脏肋下可触及。

有哪些常见并发症

阻塞性肺气肿：是慢性支气管炎最常见的并发症，患者肺泡壁纤维组织弥漫性增生。加上管腔狭窄和痰液阻塞，呼气不畅，故可发生阻塞性肺气肿。

支气管肺炎：慢性支气管炎症蔓延至支气管周围肺组织中，患者有寒战、发热，咳嗽增剧，痰量增多，且呈脓性。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查，两下肺野有斑点状或小片状阴影。

支气管扩张：慢性支气管炎反复发作，支气管黏膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维组织增生，管腔或多或少变形，扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化。百日咳、麻疹或肺炎后所形成的支气管扩张常呈柱状或囊状，且较慢性支气管炎所致扩张为严重。

应做哪些检查

检查1：X线检查：早期可无异常。病变反复发作引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症，细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。

检查2：呼吸功能检查：早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容积曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低，它比第一秒用力呼气容积更为敏感；闭合容积可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（<70%），最大通气量减少（<预计值的80%）；流速-容量曲线减低更为明显。

检查3：血液检查：慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸粒细胞可增多。缓解期多无变化。

检查4：痰液检查：涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。

痰液检查及痰培养有何意义

痰液的性质、数量以及痰的培养，均能反映支气管病理变化及病情分期。

痰液含有细胞和非细胞两种成分。痰中的细胞，主要为脱落的呼吸道纤毛柱状上皮细胞及炎性细胞。检查痰液中的纤毛柱状上皮细胞变性和坏死的程度以及数量的变化，可以反映患者支气管黏膜损害情况。痰液中性粒细胞增多与细菌感染有关，一般认为是慢性支气管急性发作的反应；嗜酸性粒细胞增多，可能与机体变态反应有关，多见于喘息型支气管炎者。痰液中非细胞成分主要是脱氧核糖核酸纤维，它的含量与中性粒细胞的数量有着大致平行的关系，其量增多则痰液的黏稠度增高。

痰液培养可检出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈瑟球菌等。若病情严重则常可检出绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等。但须连续做两次以上的检验，而且结果相同才有意义。至于病菌药物敏感试验结果，则提示对一种或数种抗生素敏感。

如何留痰

留痰是否符合要求，直接影响到慢支患者检查结果的准确性。一般应以清晨第一口痰为宜。采集时应先用生理盐水或漱口药水漱口，然后用力咯出气管深处痰液盛于清洁容器，漂浮或脓集法检查时，需留24小时痰液送检。

做24小时痰量和分层检查时，应将痰吐在无色广口瓶内，需要时可加少许苯酚以防腐。

如何分型

慢性支气管炎临床上可分为单纯型和喘息型两型。

单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。

喘息型：除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。

如何分期

按病情进展可分为三期：

急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。

慢性迁延期：指有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状迁延1个月以上者。

临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持2个月以上者。

诊断标准

标准1：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月，连续2年或以上者。

标准2：每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能测定等）者也可诊断。

标准3：排除其他心、肺疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）者。

病情判断标准

咳嗽

轻度（+）：白天间断咳嗽，不影响正常生活和工作。

中度（++）：症状介于轻度（+）及重度（+++）之间。

重度（+++）：昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响工作和睡眠。

咳痰

少（+）：昼夜咳痰10～50毫升，或夜间及清晨咳痰5～25毫升。

中（++）：昼夜咳痰51～100毫升，或夜间及清晨咳痰26～50毫升。

多（+++）：昼夜咳痰100毫升以上，或夜间及清晨咳痰50毫升以上。

喘息

轻度（+）：喘息偶有发作，程度轻，不影响睡眠或活动。

中度（++）：病情介于轻度（+）及重度（+++）之间。

重度（+++）：喘息明显，不能平卧，影响睡眠及活动。

哮鸣音

少（+）：偶闻，或在咳嗽、深快呼吸后出现。

中（++）：散在。

多（+++）：满布。

实验室检查：可进行X线、肺功能及其他实验室检查，作为病情、疗效判断的参考。实验室检查内容包括：

胸部X线检查：如肺间质改变合并肺气肿的程度等。

肺功能检查：如第一秒用力呼气量/用力肺活量、用力呼气中期流速、残气/肺总量等。

痰的检查：如痰内细胞的种类及数量、分泌型IgA、痰黏稠度、细菌培养等。

其他检查：如纤维支气管镜、同位素肺功能检查、免疫指标等。

与急性支气管炎如何鉴别

病史：急性支气管炎一般在发病前无支气管炎的病史，即无慢性咳嗽、咳痰及喘息等病史。而慢性支气管炎既往均有上述呼吸道病史。

病程及主症：急性支气管炎起病较快，开始为干咳，以后咳黏痰或脓性痰。

常伴胸骨后闷胀或疼痛、发热等全身症状，多在3～5天内好转，但咳嗽、咳痰症状常持续2～3周才恢复。而慢性支气管炎则以长期、反复而逐渐加重的咳嗽为突出症状，伴有咳痰。咳痰症状与感染与否有关，时轻时重。还可伴有喘息，病程迁延。

并发症：急性支气管炎多不伴有阻塞性肺气肿及肺心病，而慢性支气管炎发展到一定阶段都伴有上述疾病。

与支气管哮喘如何鉴别

喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎多见于中老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要临床表现，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难以区别。

与支气管扩张如何鉴别

支气管扩张症具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿性罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT检查可以鉴别。

与肺结核如何鉴别

肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。

与肺癌如何鉴别

肺癌患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的血痰，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影，或阻塞性肺炎，经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤维支气管镜活检一般可明确诊断。

治疗原则

原则1：慢性支气管炎的治疗原则在其不同时期不同。

原则2：在急性发作期和慢性迁延期的治疗原则：控制感染、祛痰止咳及解痉平喘。

原则3：在缓解期的治疗原则：扶正固本、增强体质、提高机体抵抗力和预防复发。

急性发作期如何治疗

急性发作期及慢性迁延期的治疗应以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时加用解痉平喘药物。

抗菌消炎：可结合痰培养合理选用抗生素与磺胺类药物。目前主张联合使用抗生素。

青霉素族为慢性支气管炎急性发作时的常用药。

红霉素与罗红霉素，对流感嗜血杆菌与肺炎双球菌有抑制作用。

严重感染时选用头孢类或氟喹诺酮类抗生素、静脉滴注。用药3日后，病情无改善，可根据痰培养药物敏感试验合理选择抗生素。

祛痰镇咳：合理使用镇咳祛痰药物是本病的重要治疗措施之一。一般咳嗽药水如氯化铵、棕色合剂，鲜竹沥每次10～20毫升，每日2～3次。此外，止咳可用喷托维林25毫克，或右美沙芬15毫克，每日3次。

解痉平喘药物：喘息型支气管炎常选用解痉平喘药物，如氨茶碱0.1克，每日3次；沙丁胺醇2～4毫克，每日3次。慢性支气管炎，阵发性咳嗽伴有不同程度支气管痉挛时，应采用支气管舒张剂改善症状，有利于痰液的清除，如沙丁胺醇、克仑特罗、丙卡特罗等。

缓解期如何治疗

坚持锻炼身体：在慢性发病期所采用的一些锻炼方法不但要坚持，而且因患者的体力有所恢复，锻炼的强度可以适当增加。

重视感冒的防治：感冒可使缓解期的患者旧病复发。在一个较长的时期内（至少1年），定期进行感冒的预防治疗是很重要的，可用感冒疫苗，或服用预防感冒的中草药。

继续药物治疗：一部分慢性发作期的患者，经过一个较短时期的药物治疗，可转入缓解期。这时，咳、痰、喘、炎等四种症状基本消失，但这不等于气管内的病理改变已经完全恢复正常，还应连续服药一个时期。

气管炎菌苗：一般应在发作季节前注射，剂量首次为0.1毫升，以后每次递增0.1～0.2毫升，直到0.5～1.0毫升，每周皮下注射1次，如有效，应坚持使用1～2年。

胎盘多糖：隔日或每日肌注0.5～1.0毫克，20次为1个疗程。

慢支喘息持续状态如何处理

吸氧并注意气道的湿化，保湿。

氨茶碱静注或点滴。

补充液体：每日输液量2000～4000毫升。一般使用2∶1的葡萄糖生理盐水。

抗感染：可根据痰涂片培养和药物敏感试验选用抗生素。

应用糖皮质激素：一般用氢化可的松或地塞米松静滴，症状好转后减量或停药。

纠正酸中毒：可用5%碳酸氢钠100～200毫升，静注。

处理并发症：如气胸、纵隔气肿、心功能不全等。

如何增加呼气流速

扩张支气管：支气管扩张剂是消除支气管痉挛的首选药物，主要有β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱等同类药。可通过口服、吸入给药。除茶碱外以吸入为主，起效快，也有助于减少不良反应。

类固醇类抗炎药：可能减轻或消除支气管炎症，也可增加呼气流量，一般对具有高气道反应的伴有喘息的慢支可取得较好的效果，但抗感染治疗慢支的作用尚不肯定。大多数研究表明，仅20%～70%的慢支患者长期口服糖皮质激素后，症状得到改善，但可出现激素不良反应。

中医如何辨证治疗

痰湿蕴肺型

主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减，常见体倦、脘痞、食少、腹胀、大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

治则：燥湿化痰，理气止咳。

处方：陈皮9克，半夏6克，茯苓12克，甘草6克，白芥子9克，苏子9克，莱菔子9克。

痰热郁肺型

主症：咳嗽气急短促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

治则：清热肃肺，豁痰止咳。

处方：黄芩6克，山栀6克，知母6克，桑白皮9克，茯苓12克，贝母6克，瓜蒌9克，桔梗9克，陈皮6克，甘草6克，麦冬6克。

肝火犯肺型

主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。症状可随情绪波动而增减。

治则：清肝泻肺，化痰止咳。

处方：青黛6克，海蛤壳9克，黄芩6克，桑白皮12克，地骨皮9克，粳米9克，甘草6克。

肺阴亏耗型

主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。

治则：滋阴润肺，化痰止咳。

处方：北沙参12克，麦冬9克，玉竹9克，天花粉9克，生扁豆9克，冬桑叶6克，甘草6克。

脾肾阳虚型

主症：咳嗽，痰多色白清稀，或喘息，动则气喘更甚，四肢背部冷感，尿频或不禁，腰酸腿软，口淡不渴，喜热饮，舌质胖嫩，苔白滑润，脉沉细无力。

治则：温阳散寒，化气行水。

处方：附子（先煎）6克，茯苓12克，白术9克，生姜6克，芍药9克。

以上各方均水煎，分2次服，每日1剂。

可选用哪些中成药

固本咳喘丸：口服，每次40粒，每日2次，连服3个月为1个疗程。用于慢性支气管炎合并咳喘者。

十味贝砂散：口服，每次5克，每日3次。用于慢性支气管炎喘息型。

复方蛤蚧散：口服，每次8克，每日2次，分别在秋末、春初服用。主要用于喘息型老年性支气管炎。

百合固金丸：口服，每次1丸，每日2次。用于慢性支气管炎肺肾两虚者。

消咳喘：口服，每次20毫升，每日3次。用于慢性支气管炎急性发作期。

息喘平胶丸：口服，每次6～8粒，每日3次。用于老年慢性支气管炎。

安喘舒片：口服，每次4～5片，每日3次，3个月为1个疗程。用于慢性支气管炎急性期控制后，患者体虚。

止嗽青果丸：口服，每次1丸，每日2次。用于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎等，属阴虚久嗽、喘咳者。

蛤蚧定喘丸：口服，每次1丸，每日2次。用于肺肾阳虚引起喘促气短，哮喘日久，形瘦神疲，语言低微，初则喘甚，五心烦热，腰膝酸软。

百令胶囊：口服，每次5～15粒（每粒含原粉0.2克），每日3次。用于肺肾两虚引起的咳嗽、气喘、咯血、腰背酸痛等症，以及慢性支气管炎的辅助治疗。

有哪些单验方

验方1：瓜蒌仁20克，川贝母10克，杏仁10克，苏子10克，半夏6克，桑叶10克，麻黄10克，水煎服。适用慢性支气管炎急性发作，咳嗽气喘痰多者。

验方2：佛手、姜半夏各6克，水煎，加白糖服适用。适用治慢性支气管炎湿痰咳嗽。