第7章 健康用药45问(3)

病情较轻者可单独于睡前注射1次或早餐前注射1次中效胰岛素，某些Ⅱ型糖尿病患者为控制空腹血糖，中效胰岛素可单独于睡前注射1次。单独使用长效胰岛素效果不佳时，必须与短效胰岛素联合使用，病情较重者可中效或长效胰岛素与短效胰岛素混合使用，于早餐或早、晚餐前皮下注射。中效或长效胰岛不能用做静脉注射。

70.糖尿病患者在外就餐怎样调节胰岛素用量

人一生中不可能都在家里吃饭，像出差、各种应酬等，很可能在外就餐。而多数餐馆供应的菜的脂肪含量一般都较高，你如决定多吃，可采取额外或补偿性地增加胰岛素剂量，故白天用胰岛素时仅需再进行一次性的调整，不要调整夜间剂量。一次性调整胰岛素可以按以下原则进行：

（1）提前增加胰岛素剂量，额外增加2单位。

（2）补偿性增加胰岛素剂量，血糖在10毫摩尔/升（180毫克／分升）以上，增加1单位短效胰岛素，高于15毫摩尔／升增加2单位胰岛素。

71.糖尿病患者混合使用胰岛素时应注意哪些问题

使用前把作用不同的胰岛素混合起来，如短效胰岛素和中效或长效胰岛素混合，于早餐前或晚餐前注射的胰岛素，称为混合胰岛素。

使用混合胰岛素时需要注意以下问题：

（1）中效胰岛素与短效胰岛素混合，互相没有反应，比较容易估计短效胰岛素与中效胰岛素的各自作用、高峰及持续、起效和开始作用时间，强度取决于混合胰岛素中的各自的含量。

（2）短效胰岛素与长效胰岛素混合，二者的作用相互影响。一般每1个单位的长效胰岛素可使0.5～1单位的短效胰岛素变为长效胰岛素，因此，短效、长效胰岛素的比例为2∶1，即长效胰岛素的量不要超过短效胰岛素剂量的1／2。同时估计短效及长效胰岛素混合后实际的作用高峰及持续时间。

（3）不同厂家生产的胰岛素最好不要混合使用。

72.糖尿病患者如何正确对待胰岛素治疗

医疗工作中，医生认为患者需要用胰岛素治疗，而患者拒绝使用胰岛素，追其原因是他们听说注射胰岛素会成瘾，将来想撤也撤不下来，所以不同意用胰岛素治疗。由于这种错误观点，很多患者延误了病情，失去了有利的治疗时机，导致病情恶化或致残，此时想用，恶果已难挽回。

患者所说的成瘾就是怕胰岛素撤不下来，从而形成了一种恐惧心理。其实注射胰岛素绝不会成瘾，因为胰岛素不同于其他药品，它是人体自身分泌的一种激素，注射胰岛素是补充体内的不足，对于Ⅰ型糖尿病，必须依靠注射外源性胰岛素才能维持生命，停止注射胰岛素就会导致代谢紊乱，发生糖尿病酮症酸中毒以至昏迷死亡。而这些症状不是由于对胰岛素的成瘾造成的，而是因为Ⅰ型糖尿病患者体内胰岛素的分泌很少，或完全没有分泌，由于胰岛素缺乏，所以才出现酮症酸中毒昏迷，你要想挽救生命就必须注射胰岛素，补充体内的这种不足，所以这不是对胰岛素成瘾，至于Ⅱ型糖尿病患者在某些情况下也需用胰岛素治疗，如应激状态、急性并发症、严重进展的慢性并发症、妊娠等也需用胰岛素治疗一段时间。注射的胰岛素能不能撤下来，取决于患者本身胰岛的功能，只要胰岛有功能，待病情稳定就可以逐渐减少胰岛素用量，最后改用口服降糖药治疗。因此，糖尿病患者要消除顾虑，积极与医生配合，以免错过有利的治疗时机。

73.糖尿病患者如何合理使用胰岛素

一般来说，不同年龄阶段糖尿病患者的胰岛素需用量是不同的。2岁以内每日少于0.5单位／千克体重；3～12岁每日0.7～1.0单位／千克体重（平均为每日0.8单位/千克体重），13～18岁每日为0.9～2.0单位／千克体重（平均为每日1.0单位／千克体重）。若按年龄计算，一般用量为5岁以下每日0.2～20单位，5岁以上每日20～40单位，13～18岁每日40～60单位。年龄超过18岁的成年患者的需用量比13～18岁少些，可能的理由如下：

（1）需用胰岛素的成年患者，有的不是胰岛素依赖型的，尚存留一些胰岛素分泌功能。

（2）需用胰岛素治疗的儿童糖尿病患者，比成年人有更高的胰岛素抗体滴度。

74.糖尿病患者为什么要清楚胰岛素制剂的含量

因为国内生产的胰岛素一般为每毫升40单位，因此选用胰岛素注射器的容量应为1毫升。国外生产的胰岛素产品不同，有每毫升为40、100单位不等，胰岛素注射器容量也有0.5毫升和1毫升不等。目前国内外交流日益频繁，糖尿病患者自己及亲朋好友可能会从国外买来胰岛素，所以，使用胰岛素前必须弄清胰岛素的剂量。

75.糖尿病患者能随意停用胰岛素或换口服药吗

许多糖尿病患者，尤其是住院患者，在短期内应用胰岛素治疗血糖控制理想后，便要求换用口服降糖药治疗。其实，这种做法是不可取的。

无论是口服降糖药还是应用胰岛素，其用药原则都取决于糖尿病的类型以及患者胰岛B细胞的功能状态。

（1）对于Ⅰ型糖尿病患者，由于其发病机制是胰岛素分泌绝对不足，在治疗上要求用胰岛素终生替代，才能维持患者正常的代谢需要，避免酮症酸中毒的发生，避免或延缓其各种慢性并发症的发生和发展。如果短期内用胰岛素治疗后血糖达到良好控制标准时，尤其当初发患者恰处于“蜜月期”的情况下就停用，换口服降糖药，虽然有时血糖仍可控制在理想范围，但是此时血糖的控制是以胰岛B细胞过度耗竭为代价的，即在缺乏外源性胰岛素补充的情况下，由于代谢需要加速了胰岛功能的全面丧失，而以后的高血糖势必会导致眼、心、肾等并发症的迅速发生、发展，甚至在短期内造成失明、肾衰竭。这对于Ⅰ型糖尿病患者的治疗是极其不利的。我们主张Ⅰ型糖尿病一经确诊，就必须坚持胰岛素治疗，其中部分处于“蜜月期”的患者，可减少胰岛素的用量。从保护胰岛B细胞的功能着眼，仍应给予少量胰岛素而不要换用口服降糖药。

（2）对于Ⅱ型糖尿病患者，发生口服降糖药原发性或继发性失效，对磺脲类药物过敏，用双胍类药物或联合用α葡萄糖苷酶抑制剂如拜糖平，仍不能控制血糖时，应坚持胰岛素治疗。此外，胰岛素治疗可以明显改善胰岛B细胞功能和对口服降糖药的反应，使消瘦患者体重增加，从而为恢复口服降糖药治疗打下基础。Ⅱ型糖尿病患者停用胰岛素换口服药的指征是：

①全日胰岛素总量已减少到30单位以下。

②肥胖患者体重明显减轻，体重指数下降。

③空腹血浆C肽〉0.4毫摩尔／升，餐后C肽〉0.8～1.0毫摩尔／升。如符合以上几条，患者可经胰岛素治疗3～6个月后，在医生指导下换用口服降糖药治疗。因感染、手术、外伤、心理创伤和妊娠等应激原因应用胰岛素治疗者，应激消除后即可在医生指导下换用口服降糖药治疗。

（3）一些继发性糖尿病，如肢端肥大症、库欣综合征或类固醇性糖尿病，由于抵抗胰岛素的激素增多导致高血糖，需要用胰岛素治疗。

另外应提醒注意的是：对于Ⅱ型糖尿病已发生了严重的并发症，经应用胰岛素治疗见效，能否停用胰岛素换用口服降糖药了呢？其中，对于发生糖尿病视网膜病变（增殖期）、糖尿病眼底出血、严重的糖尿病神经病变（包括糖尿病神经源性膀胱）、糖尿病皮肤大疱病变以及糖尿病肾病的患者，都应以胰岛素治疗为首选。尤其是糖尿病肾病患者，由于口服降糖药无论是磺脲类或是双胍类，其体内代谢产物均需经过肾脏排泄，即在药物清除过程中，可加重肾脏负担，甚至在原有病变基础上加重肾功能损害，所以不主张给予口服降糖药治疗。虽然磺脲类中的糖适平仅少量经肾排泄，大多由肾外途径排出，但对肌酐清除率明显降低者亦应慎用。因此糖尿病肾病患者最佳降糖治疗方案是坚持注射胰岛素。

76.为什么注射胰岛素不能固定在同一部位

有的Ⅰ型糖尿病患者发现，他们注射胰岛素的部位皮下脂肪发生了萎缩，这是怎么回事呢？

糖尿病患者的皮下脂肪萎缩多是由于总在一个部位注射胰岛素所致，它能导致皮下组织丧失，或使脂肪堆积在同一个部位。而轮换注射可减少局部脂肪组织的萎缩和增生。故对于每天要进行分次注射者，不能固定在同一个部位（如右侧腹注射10余次后，轮换到左侧腹10多次，再转到右前臂、左前臂、左臀、右臀等部位，周而复始）。

77.为什么胰岛素不能使用过量

长效与短效胰岛素合用时，一般每日不超过12～14单位，否则夜间易出现低血糖。

78.注射胰岛素后能马上进餐吗

有的患者认为，我已经注射过胰岛素了，马上开始吃饭吧，其实，只有胰岛素开始作用时，才可用餐，例如短效胰岛素开始作用时间为20～30分钟，胰岛素在餐前20～30分钟使用，这样胰岛素能够帮助患者把吃进的食物变成能量，并且还能避免餐后血糖升得太高。但是因个体差异及胰岛素注射的部位、制剂的纯度等众多因素的影响，每个人注射胰岛素后，胰岛素开始作用的时间不同。从注射短效胰岛素开始到血糖开始下降这段时间就是该胰岛素进入到血液的时间，这个间隔就叫胰岛素作用时间。一旦确定了每个人胰岛素开始作用的时间，就能准确地知道胰岛素注射后需要多久才可用餐。但应怎样确定呢？正确的方法是在注射前和注射后每隔15分钟检验一次血糖，在某一检验点上一旦血糖水平下降，就立即进餐。

79.糖尿病孕妇为什么不能拒绝胰岛素治疗

糖尿病孕妇如果单纯饮食治疗不能将血糖控制在满意指标时，就必须使用胰岛素治疗，而不管妊娠前是否需要用胰岛素治疗。因为口服降血糖药可通过胎盘，刺激胎儿胰腺增生，分泌过多的胰岛素易导致胎死宫内或致畸，同时许多患者口服降糖药也很难将血糖控制在正常水平。所以，糖尿病孕妇如血糖控制不佳时应及时应用胰岛素治疗，而不应拒绝注射胰岛素。

80.糖尿病孕妇为什么不能使用长效胰岛素

有的糖尿病孕妇在注射胰岛素治疗时，由于嫌麻烦而使用长效胰岛素，其实这对胎儿和孕妇均不利，因为：一是长效胰岛素随着胎儿的发育很难快速增加剂量；二是长效胰岛素引起孕妇产生的低血糖反应很难纠正。所以，糖尿病孕妇忌使用长效胰岛素。

81.胰岛素有什么不良反应

糖尿病患者长期应用胰岛素，难免会有不良反应的发生，糖尿病患者应学会正确处理胰岛素所引起的不良反应，胰岛素所引起的不良反应可分为全身反应和局部反应两种。

常见的全身反应主要有：

（1）低血糖。最常见。多由于剂量过大、进食过少或减少或不按时，或由于运动、体力活动过多所致。应注意有效预防，及时治疗。

（2）体重增加。也较常见。主要是由于患者害怕出现低血糖，或出现低血糖后，增加了糖分的摄入及消耗减少所引起的。处理上应严格控制饮食，增加体力活动量，调整好胰岛素、进食及运动三者之间的关系。可加用双胍类降糖药或食物纤维产品，如糖脂双消胶囊，以降低饮食量，增加饱腹感，提高胰岛素的敏感性，减少胰岛素的用量。

（3）变态反应。如出现荨麻疹、紫癜、皮肤黏膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘，极个别甚至发生急性肺水肿、过敏性休克等，此种反应较少见，主要是由于胰岛素制剂质量不纯所致。轻者服用抗组胺药物治疗，重者给予口服氢化可的松、肾上腺素等。必须使用胰岛素者，可调换高纯度的胰岛素制剂或者进行胰岛素脱敏疗法。

（4）胰岛素性浮肿。多见于面部、四肢，多可自行消退，不需处理，少数严重的可短期使用利尿剂。

（5）视力模糊。多见于初治者，可随血糖浓度恢复正常后迅速消失，不至发生永久性改变，故不必配镜矫正。

（6）产生胰岛素抵抗。不少人在胰岛素治疗过程中，产生抗体，使得所需剂量逐渐增大，形成胰岛素抵抗。使用高纯度制剂可大大减轻。

（7）其他。少数患者开始可出现感觉异常，如双下肢疼痛、蛋白尿增多，糖尿病持续控制后可好转。

常见的局部反应主要有：

（1）注射部位皮肤红肿、发热、发痒、皮下有硬结，甚至起水泡。使用长效胰岛素时常见，多在3～4周内减轻。主要是由于胰岛素制剂不纯引起，也可由于使用从冰箱拿出的冷冻胰岛素或酒精等消毒剂所致。经常改变注射部位或调换高纯度的胰岛素制剂可预防。如出现局部广泛和严重的皮肤病变，则参考上述出现变态反应时的方法处理。

（2）皮下脂肪萎缩。皮下注射胰岛素1周及以上，局部或其他部位可出现皮下脂肪硬化，形成大坑。可将高纯度的胰岛素注入萎缩的脂肪边缘。经常更换注射部位或改用高纯度的胰岛素可预防其发生。