第5章 健康用药45问(1)

44.糖尿病患者怎样做到按规律服药

理想控制血糖的关键是要做到按时、按规律服药。最好的方法就是制订一个详细的服药时间表，这样有助于养成良好的服药习惯，坚持每天在同一时间、同一地方服药，如早上在卫生间或餐桌旁。为了进一步减少药物漏服的机会，还可以使用一种服药标签，按1周7天分别记录，提前1周把每天应服的药物相应写在格子里，每服1次药做1次记号，如打“+”或“-”，并把漏服药的原因等写在备注栏，这样，就不易发生药物漏服情况。一般说来，要服用的药物种类越多，服药时间表制订得就会越复杂，这样发生错误的可能性就越大。如果不能坚持准时、正规服药，血糖水平就会忽高忽低，这对糖尿病的治疗是非常不利的。

45.盲目服药有哪些危害

任何药物都有其作用的特点，也就都有其适应证和禁忌证，患者自己对这种情况不一定了解，如果用得不合适，不但无法取得良好的疗效，而且可能导致一些不良反应，有些不良反应甚至是致命的。所以口服降糖药最好在有糖尿病治疗经验的医师指导下使用。如优降糖（格列本脲），优点是作用强，但正因为作用强，如果血糖本来就不太高的患者，过量服用优降糖就可能引起低血糖症，轻者出现心慌、无力、大汗、饥饿难耐等症状，重者就可能出现昏迷，甚至死亡。降糖灵（苯乙双胍）也是如此，不该服降糖灵的患者，如肝、肾功能不好或年纪太大的患者服用了过量的降糖灵，可能进一步损害肝、肾功能，有时还能引起致命的乳酸性酸中毒而危及生命。另外，值得提起注意的是，糖尿病的治疗是一种综合性治疗，不仅需要药物治疗，还需要进行心理、饮食、运动治疗，还要进行糖尿病监测，综合治疗更需要对糖尿病的病理机制完全了解，对口服降糖药性能的充分掌握，这些条件糖尿病患者一般是不具备的，所以口服降糖药必须在医师指导下使用。

46.口服降糖药有哪些原则

选择口服降糖药是医师的任务，不要求患者学会自己决定用什么药。但是有的患者对药物一无所知，吃了几年药，连名字都叫不出来，只知道是“大白片”或者“小黄片”，这样吃药就太盲目了，也太缺乏自我保护意识了。所以，我们要求患者对药物的选择有个基本的了解。选择口服降糖药的品种有以下几个原则：

（1）病型。Ⅰ型糖尿病患者只能用双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂或者噻唑二酮类3种降糖药，而Ⅱ型糖尿病患者4类药均可以服用。

（2）血糖高低。血糖较高的用较强或者作用时间较长的降糖药物，反之则用作用比较平和的药物。

（3）胖瘦。较胖的人首选双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂或者噻唑二酮类降糖药，偏瘦者首选磺脲类。

（4）年龄。年长者在服用药效较强、作用较长或者降糖灵等药物时须加小心。

（5）肝肾功能。肝肾功能不好的在用强效或长效降糖药时要留心，而且最好不要用降糖灵。

47.哪些糖尿病患者忌口服降糖药

口服降糖药现已广泛用于糖尿病的治疗，它适用于多数糖尿病患者，但并不是适用于任何糖尿病患者。在下列情况下就不宜使用口服降糖药：

（1）Ⅰ型糖尿病患者。不宜单独使用口服降糖药，但二甲双胍和拜糖平等可与胰岛素联合运用。因为Ⅰ型糖尿病患者的胰岛细胞遭到免疫攻击而被破坏，几乎不能分泌胰岛素，而所有口服降糖药的作用都是建立在胰岛B细胞尚有部分功能的基础上，所以Ⅰ型糖尿病患者单独使用口服降糖药不能使血糖有效下降，必须用胰岛素替代治疗。

（2）妊娠期与哺乳期的糖尿病患者。口服降糖药可引起胎儿发育异常，也容易使血糖控制不良，而且可通过乳汁的排泄，影响婴儿发育。因此妊娠和哺乳期妇女应停用口服降糖药。

（3）肝肾功能不全者。应禁用或慎用口服降糖药。口服降糖药全部都须经肝脏代谢，大多数都要经肾脏排出，仅糖适平（格列喹酮）经肾脏排泄比例很小，在5%以下。肝肾功能不全者服用口服降糖药后可能发生药物积蓄中毒或发生低血糖症，还可进一步损伤肝肾功能，应该慎用。但如果转氨酶和肌酐、尿素氮无明显升高，除降糖灵外也可以在严密监测肝肾功能的情况下使用，糖适平也可用于肾功能不良者。

（4）糖尿病急性并发症。如感染、酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等患者使用口服降糖药效果很差，还可能加重病情，最好不用。

（5）糖尿病慢性并发症。比较严重的糖尿病慢性并发症，特别是Ⅲ期以上的肾病或视网膜病变的患者，应进行胰岛素治疗，停用口服降糖药。

（6）手术、创伤等应激情况。也应短期改用胰岛素治疗，不宜口服降糖药。

有时糖尿病患者也可能因某种原因进食量小或基本不能吃饭，这时照常吃药有可能引起低血糖症，不吃药又可能导致血糖升高。这时就应该密切观察血糖，尽量争取进食，根据血糖的高低和进餐量的多少，调整用药剂量。确实无法进食者，应去医院治疗，通过静脉补液补充糖分，而且在补液时应适当使用胰岛素。

48.糖尿病患者如何正确服用降糖药物

糖尿病患者都得进行饮食治疗和运动治疗，那么他们是不是都得吃药、打针呢？Ⅰ型糖尿病患者当然得打针，但Ⅱ型糖尿病患者就不一定了，研究人员统计发现：Ⅱ型糖尿病患者大概有20%不需要用降糖药物，单凭饮食和运动疗法就能取得满意的疗效。协和医院的做法是：如果一个Ⅱ型糖尿病患者初诊时空腹血糖不到200毫克／分升（11.1毫摩尔／升），餐后2小时血糖不到300毫克／分升（16.7毫摩尔/升），说明患者的胰岛内还有一定的功能，此时应嘱患者严格控制饮食、加强锻炼1个月后再查，如1个月后血糖有较为明显的下降，就可以继续饮食控制1个月，以观后效。但如血糖控制仍不满意，可根据情况，适当选用口服降糖药。当然如果一开始患者血糖就很高，比如说空腹血糖高于200毫克／分升，餐后2小时血糖高于300毫克／分升，那就得及时用药了。如果空腹血糖高于300毫克／分升，尿中有较多的酮体，就需要考虑使用胰岛素治疗了。

49.降糖药控制血糖有什么标准

判定任何一种口服降糖药的效果如何，最客观的指标是血糖，在肾糖阈正常的情况下，尿糖也是重要的参考指标之一。但是控制的标准尚无统一的规定，我们认为下表的标准是比较合适的。但对老年糖尿病控制的标准应适当放宽。因老年人常有高血压、冠心病及生理性肝肾功能减退和体质衰弱，使他们不耐受低血糖，容易发生意外，所以不要片面单纯追求血糖的下降，而应全面考虑。

口服降糖血糖控制标准：

理想控制／满意控制：一般控制空腹〈6.1毫摩尔／升〈8.3毫摩尔／升〈8.3毫摩尔／升餐后2小时〈7.2毫摩尔／升〈8.3毫摩尔／升〈10毫摩尔／升尿糖（24小时）〈5克〈10克〈15克。

50.降糖药越贵越好吗

经常遇到这种情况：糖尿病患者找到医师说：“大夫，给我开点儿最好的降糖药吧，我不在乎钱。”实际上，各种口服降糖药能在市面上存在，就说明它一定有某个方面的优势，也就是说，各种口服降糖药只有用的合适不合适，而没有绝对的好坏。对一个药的评价，不外乎是疗效如何？不良反应大不大？服用是否方便？价格是否合理？从这些角度来看，每种药都有它的长处，也都有它的弱点。比如说，降糖作用强的，引起低血糖的危险就大；不容易引起低血糖的，降糖作用就较弱或者作用时间较短。另外双胍类药物能够抑制食欲，这是它的“正作用”；但是如果这种药物所引起的食欲下降过于明显，以至到了恶心、呕吐的地步，这也就成了它的副作用。所以，患者和医师共同寻求的应该是药物选择的合理、正确，而不应奢求一种对任何一位患者都合适的“好药”。也不能轻率地认为“便宜没好货”，“一分钱一分货”，以价取药。

51.怎样判定药品的失效期

判定药品失效期有两种方法：一种是根据药瓶（盒）直接打印的有效期，另一种是药瓶上打印有效期2年或几年字样，这就需要根据此药的批号来判断，例如批号980217（批号其实就是生产日期，批号980217就表示这药是1998年2月17日生产的），有效期2年，即意味着这药到2000年2月17日就会过期；或瓶、盒上直接印有生产日期如1998年2月17号和失效期如2000年2月17号；有的药品在生产日期后再加对开线，如“98021792”即表示该批药品是1998年2月17号生产的第2批药。

但药品的失效期也不是绝对的，使用时也要注意。发现药片（丸）有发霉、粘连、松散、花斑、潮解，糖衣片裂开或变色，水药出现絮状物、发浑、有怪味，注射液或溶解后的针剂如有变色、发浑、沉淀、出现絮状物等现象时，应停止使用。眼药水如有浑浊、结晶、絮状物则证明已变质，不能使用，眼药膏及其他油膏剂，发现失水、水油分层、酸败或有异臭味，尽管未过期，也不应使用。

52.什么是磺脲类药物原发性失效

磺脲类药物原发性失效系指在严格饮食控制和适当运动治疗的情况下，服用足量的磺脲类降糖药1个月以上，空腹血糖仍大于或等于11.1毫摩尔／升（200毫克／分升）者。一般来说，在适合使用磺脲类降血糖药物治疗的患者中，约有半数治疗效果明显，1／3处在边缘状态，1／5无效。加用双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素等治疗可达到良好的血糖控制。

53.磺脲类药物的不良反应有哪些

尽管磺脲类药物在临床应用已达60年之久，降糖效果也得到肯定，但它的不良反应还是应引起人们的重视。其常见不良反应如下：

（1）低血糖反应。磺脲类药物最常见也最有临床意义的不良反应是低血糖。因磺脲类药物作用机制主要是直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，从而使血胰岛素浓度增高，在患者用药剂量过大、年老体弱、体力活动过多、不规则进食、饮酒或饮用含酒精的饮料后，均可发生低血糖反应。此外，当磺脲类药物与其他药物，如阿司匹林、单胺氧化酶抑制剂或磺胺类药物合用时，均可增加低血糖反应的发生。低血糖发作时常感饥饿、心悸、手抖、多汗、震颤，可自行缓解，严重时必须进食或输注葡萄糖。低血糖反应常可诱发冠心病患者的心绞痛或心肌梗死，也可引起脑血管意外，反复发作或持久性低血糖，可造成中枢神经系统不可逆性损害，甚至导致昏迷或死亡。老年患者或肝肾功能不全者，由于磺脲类药物在体内代谢与排泄缓慢，易发生持续性低血糖，或因患者对低血糖反应能力差，发生无症状低血糖，或用β肾上腺素能受体阻滞剂，掩盖了低血糖症状。常有低血糖昏迷或肢体瘫痪而误诊为脑血管意外。值得重视的还有优降糖，其体内半衰期为10～16小时，作用持续时间可达24小时。因此，其引起的低血糖可严重而持久，甚至造成顽固性低血糖昏迷。老年人、肝肾功能不全者或有心脑血管并发症者不宜用。

（2）体重增加。这个问题是近年来才引起重视的。体重越重，对磺脲类药的需要量也越大，最终可能导致磺脲类药物继发性失效而不得不用胰岛素治疗。

（3）消化道反应。可有腹部不适、恶心、食欲减退、腹泻等症状，一般较轻，中毒性肝炎罕见。

（4）血液系统。第一代磺脲类药物可引起一过性白细胞、粒细胞、血小板或全血细胞减少，极少数发生溶血性贫血。第二代磺脲类药物较少引起血液系统不良反应。

（5）变态反应。偶有皮疹、荨麻疹及皮肤瘙痒。

（6）神经系统。优降糖和氯磺丙脲用量较大者，可在少数患者中出现头痛、头晕、嗜睡、视力模糊、共济失调、四肢震颤，减量或停用后可消失。

（7）其他。部分磺脲类药物，尤其是甲苯磺丁脲（D860）可暂时性抑制甲状腺吸碘率，可导致甲状腺功能减退。氯磺丙脲可导致水、钠潴留。

54.如何正确服用磺脲类药物

磺脲类降糖药是一种问世最早的口服降糖药物，用于临床至今已60余年了。因其降糖作用强，口服耐受性好，为医生和糖尿病患者所熟知。长期以来，不少基层医生认为磺脲类药物适用于所有的糖尿病患者，患者也年复一年地用，但血糖并未得到控制。这是为什么呢？道理很简单，因为磺脲类药物并不是适用于所有的糖尿病患者。磺脲类药物的降糖机制如下：

（1）刺激胰岛B细胞释放或分泌胰岛素，因此对B细胞尚有分泌功能者效果好，而对胰腺切除或Ⅰ型糖尿病B细胞功能已经完全丧失者则无效。

（2）增加胰岛B细胞对刺激物的敏感性。

（3）使肝糖原合成增多，分解减少，使周围组织对胰岛素的敏感性增强，对葡萄糖的摄取增多。

从磺脲类药物的作用特点可以看出，它的应用范围是：

（1）Ⅱ型糖尿病患者经饮食和运动疗法未能满意控制血糖者。

（2）有一定胰岛素分泌的Ⅱ型糖尿病患者，这种患者一般发病年龄比较大，病程不太长。对于没有胰岛素分泌能力的Ⅰ型糖尿病患者来说，磺脲类药物几乎没有作用。

（3）患者的体重问题，磺脲类药物使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，脂肪和蛋白质的合成量就增加，结果可能使患者的体重增加，所以最适合服用此类药物的是体重较轻的Ⅱ型糖尿病患者，服用后体重可有一定程度的增加。对于肥胖或超重的Ⅱ型糖尿病患者，不适合单独选用磺脲类降糖物。

（4）Ⅰ型糖尿病患者，绝对不可以用磺脲类药物完全取代胰岛素，因此类患者用磺脲类药物可加重胰岛B细胞负担，使B细胞功能衰竭，易造成酮症酸中毒、昏迷，甚至死亡。

（5）单纯饮食治疗可使病情得到满意控制的Ⅱ型糖尿病患者。肥胖的Ⅱ型患者服用磺脲类药物可使体重增加，加重高胰岛素血症，故一般不用。

（6）糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染、高热、妊娠、分娩及各种严重心、肾、肝、脑等急慢性并发症，大手术患者的围术期一般不用。

（7）有严重肝肾功能不全者禁用。

（8）有黄疸、造血系统受抑制及白细胞缺乏者禁用。

（9）对磺脲类药物有严重变态反应或不良反应者禁用。

此外，对发生磺脲类药物原发性失效，即在严格控制饮食及运动疗法的情况下，服用最大剂量的磺脲类药物达1个月而仍未见效者，应考虑停用此药。其中对第一代磺脲类药物失效者，可改服第二代磺脲类药物，或加服双胍类药物，如仍无效，则可酌情改用胰岛素治疗。

55.判定磺脲类药物继发性失效有哪些方法

磺脲类降糖药继发性失效的判定方法为：

（1）排除假性的继发性失效，如病例的选择不当、饮食控制不严、体力活动过少、用药是否达到足量、放松治疗、有无急性应激状态等。

（2）多次测定空腹及餐后2小时血糖和24小时尿糖定量，判定是否达到“良好”的效果标准。